Fibromiàlgia

Fibromiàlgia Classificació i recursos externs
CIM-10	M79.7
CIM-9	729.1
MedlinePlus	000427
eMedicine	med/790 med/2934 ped/777 pmr/47
MeSH	D005356

La fibromiàlgia és una síndrome crònica que es caracteritza per un dolor difús, cansament i altres símptomes. No és contagiosa, i recents estudis semblarien indicar que pot haver-hi una predisposició genètica.

Encara hi ha molts dubtes al voltant de la natura de la malaltia i actualment no hi ha cura, encara que existeixen formes de millorar la vida dels afectats.

Fins i tot en l'actualitat, pel seu desconeixement i dificultat de tractament, alguns professionals de la medicina s'han mostrat escèptics o han rebutjat l'existència de la malaltia malgrat aquesta va ser reconeguda com a tal el 1982 per l'OMS.

Afecta majoritàriament a dones amb una proporció de 3-5:1 i algunes estadístiques assenyalen que podria afectar al 5% de la població, i en edats compreses entre els 25 i el 45 anys, amb nivell d’estudis bàsic i renda familiar mitja-baixa. Afecta a gaire bé totes les àrees de la salut: metges de família, reumatòlegs, fisioterapeutes, traumatòlegs, homeòpates, osteòpates ... i, dins l’àrea que ens ocupa, psiquiatres i psicòlegs. Això comporta diferents camps d’estudi, amb les seves particularitats i diferències doncs, com anirem analitzant al llarg d’aquest treball, la FM comporta una disminució significativa en la freqüència i tipus d’activitats quotidianes, llargs períodes de repòs, limitacions físiques, absentisme laboral e impacte econòmic, problemes de somni i cansament, problemes familiars, reducció en la quantitat de contactes socials, ús excessiu de fàrmacs i de serveis mèdics, canvis emocionals com l’ansietat, depressió o irritabilitat, i canvis cognitius com problemes en la concentració i en el processament i recuperació de la informació.

Diagnòstic

El diagnòstic sovint es fa per exclusió d'altres malalties que presenten símptomes semblants, com ara la fatiga crònica. Es habitual la prova dels punts dolorosos per a determinar el llindar de dolor que presenta el pacient quan s'aplica una pressió sobre un nombre determinat de parts del cos. Ara per ara, no hi ha cap prova analítica que permeti determinar inequívocament la presència de la malaltia.

Desencadenants

Malgrat que es desconeix les seves causes, s'ha vist que els traumatismes i càrregues físiques o emocionals severes o sostingudes, malalties inflamatòries cròniques i alguns processos infecciosos vírics poden desencadenar l'aparició de la malaltia.

Tractament

Com en altres desordres, no hi ha una cura universal per a la fibromiàlgia. Tot i així el tractament al costat d'especialistes mèdics ajuda a millorar la qualitat de vida del pacient notablement.

A més del tractament al costat d'especialistes cal dir que sovint els afectats per la malaltia han estat anant d'un metge a un altre sense saber que els passava exactament.Així,una educació sanitària correcta sobre la seva malaltia, la informació i la comunicació amb d'altres persones afectades poden ser beneficioses per al pacient.

En funció dels símptomes:

Programa d'exercici regular Medicaments per al dolor Medicaments per dormir Antidepressius Afrontament psicològic

Simptomatologia

• Dolor muscular intens i ossi crònic i generalitzat en tot el cos, amb una evolució superior als tres mesos, que es va estenent a partir d’una zona petita i localitzada.
• Fatiga i cansament continuat encara que no s'hagi realitzat cap esforç. Presenten també debilitat i pèrdua de força muscular, i rigidesa articular, especialment quan es lleven al matí, de manera que els resulta dificultós i lent arribar a l’activitat diària.
• Migranyes .
• Alteracions de la son, de qualitat força dolenta, la qual cosa empitjora la seva sensació de fatiga - sovint s’ha associa amb la fatiga crònica donat que el 70% de les persones que pateixen FM compleixen els criteris per aquesta síndrome (Norregaard i Cols, 1993)- .
• Ansietat, estrès i depressió i dèficits d’algunes funcions cognitives com l’atenció i la memòria (Friedberg y Jason, 2001).
• Sensació d’inflamació de les extremitats (Yunus i cols, 1991) i parestèsies (sensació de formigueig i pèrdua de la sensibilitat), Fenòmens de Raynaud, caracteritzat per dolor i canvis de color en els dits dels peus i les mans i, ocasionalment, també en orelles i punta del nas, degut a una disminució de la circulació sanguínia; síndrome de colon irritable i síndrome premenstrual, a més del síndrome uretral femení (Rotés, 1994; Bannett i cols, 1991; Goldenberg, 1999).

La presència i severitat dels símptomes depèn de la persona i s'agreugen pels canvis ambientals, les situacions d'estrès i angoixa, i l'increment de l'activitat física.

Prevalença dels símptomes nuclears i associats a la Fibromiàlgia (en %) (Wolfe y cols,1990)

 Dolor  extens                                                   97%
 Fatiga                                                          78%
 Rigidesa articular                                              76%
 Parestèsies                                                     67% 
 Mals de cap                                                     54%
 Ansietat                                                        44%
 Colon irritable                                                 35%

Fibromiàlgia i Salut Mental

Els afectats de Fibromiàlgia acostumen a acudir al metge uns deu cops l’any i prenen una mitjana de tres fàrmacs diaris per controlar el dolor. Tres quartes parts dels afectats de FM treballen, mentre que una quarta part ha de demanar la incapacitat laboral (Goldenber, 1999). La seva situació i simptomatologia influencia en gran manera a la salut mental dels afectats de FM.

Algunes de les característiques psicològiques que s’han observat en pacients amb Fibromiàlgia són personalitat sobreactivada, obsessiva i neuròtica (Malt i cols, 2002; van Houdenhove, 2001; Anderberg y cols, 2000), així com freqüents trastorns mentals comòrbids (Walker i cols, 1997; McBeth i cols, 2001).

Com ja s'ha comentat anteriorment, al desconèixer unes causes biològiques clares, s’han creat moltes hipòtesi entorn aquest trastorn. Entre els estudis realitzats a nivell multidisciplinari i que afecten a l’àrea de Salut Mental, destaca el que es va dur a terme des del servei de Salut Mental de l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa que va dur a terme un protocol d’assistència integral i en el que van intervenir un reumatòleg, un especialista en rehabilitació física, una psicòloga, una fisioterapeuta i un metge de família. L’estudi va demostrar que aquest tractament va ser efectiu, fent minvar el malestar emocional en alguns dels casos. Tanmateix Interessa saber quina part d’aquest programa era degut al tractament psicològic. En l’actualitat hi ha una clara tendència, a combinar en el tractament dins de tres camps: Medicina, Psicologia (intervenció cognitiu-conductual) i exercici físic, doncs està demostrada l’elevada millora dels símptomes utilitzant els avanços aconseguits en els tres camps.

Per tal d’analitzar la presencia d’alteracions psicopatològiques que la FM i el dolor crònic causava en els afectats, s’han fet servir proves tals com el MMPI (Inventari de Personalitat Multifàssic de Minnesota) amb el que s’ha trobat que els afectats presentaven un augment de la puntuació mitjana en les escales de Hipocondriasi, Depressió, Histèria, Desviament Psicopàtic i Psicastènia, la qual cosa es tradueix en hiperreactivitat a l’entorn, preocupació per la salut, presència d’abundants de símptomes somàtics, desesperança, irritabilitat, sentiments d’injustícia, inseguretat i ansietat. Tot i que estudis posteriors no van poder relacionar clarament aquests resultats amb les característiques de la FM (punts de dolor, alteració de la son o fatiga), d’altres com el de Ellersten i Cols (1993) van concloure que la intensitat dl dolor percebut sí que es veia influenciada per aquests factors psicològics.

També s’ha observat entre els pacients amb FM un més alt nivell de malestar general, més alt neuroticisme i sentiments d’autocontrol i un nivell d’eficàcia més baixos (Malta i Cols, 2002).

D’altra banda, també s’han confeccionat test psicomètrics entre els que destaquem tres pel seu interès en el tema que ens ocupa. El primer, el Cuestionario de Impacto de la Fobromialgia FIQ (Burckhardt, Clark i Bennett, 1991) i desenvolupat a partir d’algunes escales per mesurar l’afectació de d’artritis reumatoide al que se li van afegir altres ítems més específics de la FM i que mesura el grau d’incapacitació i disfunció del símptomes de dolor produïts en la darrera setmana. El segon, el Cuestionario de salud y calidad de vida SF-36(Ware, 1992), validat a l’espanyol per Alonso i col. (1995), que ens apropa a la qualitat de vida durant el darrer mes, així com la percepció que el propi afectat té sobre el seu estat de salut. Aquest darrer cobreix dues dimensions, Estat funcional (funció física, funció social, limitacions de rol per problemes emocionals i limitacions de rol per problemes físics) i Benestar emocional (salut mental, vitalitat i dolor). En darrer lloc, el Cuestionario de síntomas SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised, Derogatis, Rickels i Rock, 1976), adaptat a la població espanyola per González de Rivera (2002), i que mesura els símptomes psicopatològics de la darrera setmana i contempla nou dimensions (somatització, obsessiu- compulsiu, sensibilitat interpersonal, depressió, ansietat, hostilitat, ansietat fòbica, ideació paranoide i psicoticisme), amés de tres índex globals. Aquest test han estat considerat com un índex global vàlid del malestar emocional i psicològic en aquests tipus de trastorns.

Davant tota aquesta simptomatologia i patrons de personalitat, no és d’estranyar que la salut mental dels individus afectats de FM, es vegi summament alterada. Així doncs, les característiques pròpies d’aquests malalts, segons les puntuacions obtingudes en el [TCI], (Temperament and Character Inventory), són una elevada evitació del mal (evitar riscos, excessiva preocupació, por, resposta d’alta sensibilitat al càstig, lenta adaptació i recuperació del estat bassal posterior a la reacció), baixa tendència a la cerca de novetat (refús i desinterès en la cerca de informació o noves activitats amb gran tendència a mantenir la rutina i allò que els és familiar i estructurat), tendència a la baixa autodirecció (passivitat, baix enfrontament i resolució dels problemes, conformisme i acomodació, pocs recursos psicosocials) i baixa autotranscendència (funcionament concret, materialista i poc transcendental, poc idealista i centrat en “l’aquí i l’ara” ).

Un dels problemes que afecten a la salut mental dels malalts és l’estrès que, en ocasions, pot arribar a derivar en crònic, degut a la poca comprensió i baixa empatia que reben per part de la població sana. La manca de suport social i les dificultats amb que es troben per afrontar les tasques quotidianes a conseqüència de les limitacions físiques, produeixen un augment considerable tan en el estrès físic com en l’emocional. Les emocions estressants més freqüents són tristor, ira, por, culpabilitat i vergonya que provoquen, al seu torn humiliació, pèrdua, fracàs en la formació d’una identitat social i autoretret. Aquest símptomes són més elevats en la població jove ja per la percepció d’una major demanda social i personal.

Distribució de la freqüència de les paraules més utilitzades en el discurs dels pacients amb FM

  Cansament           49,1%
  Dolor               42,8%
  Cap                 18,6%
  Mal                 17,1%
  Dormir               9,1%
  Relaxació            8,1%
  Depressió            7,6%
  Tristor              6,8%
  Millora              6,3%
  Esquena              5,0%
  Preocupació          4,5%
  Coll                 4,5%
  Medicament           3,5%
  Tensió               3,5%
  Angoixa              3,5%
  Gola                 3,5%
  Menstruació          3,3%
  Respiració           3,3%
  Desesperació         2,3%
  Enuig                2,0%
  Plorar               1,0%

D’altra banda, la convivència amb el dolor i les pressions socials, evolucionen, afegides a l’estrès ja descrit, en tota una sèrie d’errors cognitius, negativitat i pessimisme que fan encara més difícil superar-ho. Alguns exemples són culpar del dolor a altres causes (excés de treball, males postures...), extremismes, baix llindar per suportar frustracions reaccionant amb ràbia, labilitat emocional, dependència afectiva (intolerància al refús i cerca d’aprovació continua, lloances i atenció), hipervigilància als símptomes, estratègies d’afrontament i, fins i tot, ideació suïcida. A continuació podem veure una taula on es detallen les paraules, i la seva freqüència, més utilitzades en els discurs dels pacients amb Fibromiàlgia, segons un estudi realitzat per Hallberg i Carlsson (1998), i que ens ajudarà a fer-nos una idea del sues estat mental.

Si aquests malalts, que ja veuen minvat el seu estat pel dolor, poca força muscular i limitacions físiques, els hi afegim els problemes derivats del seu estat psicològic, creences i problemes d’adaptació, ens serà fàcil comprendre la seva baixa qualitat de vida. El dolor, i encara més si és crònic, afecta el funcionament emocional, familiar, social, ocupacional i físic d’un individu. Així doncs és important que, apart dels factors orgànics i fisiològics, es pugui arribar a comprendre el dolor i la seva conseqüent discapacitat que, com hem vist, es pot veure afectat per l’estat d’ànim, estratègies d’afrontament i suport percebut.

La Psicologia de la Salut va sorgir en l’àmbit de la Medicina Comportamental (anys 70-80) i s’entenia com “un camp d’aplicació interdisciplinari centrat en la salut i en la malaltia física, integrat per les aportacions de les ciències del comportament i biomèdiques, per col·laborar en la cura de la salut i en el tractament i prevenció de la malaltia, així com en la seva rehabilitació” (Taylor, 1986). Així doncs, des de la Psicologia de Salut és fa necessari l’estudi i planificació d’estratègies que ajudin als pacients a millorar les seves capacitats cognitives, emocionals i conductuals que els comportaria un millor estat de salut i qualitat de vida.

Fibromiàlgia: Aspectes psicosocials

Un estudi descriptiu transversal, portat a terme a Granada durant l'any 2003, amb persones diagnosticades de fibromiàlgia en l'Hospital Universitari Verge de les Neus, conclou que la fibromiàlgia va ser diagnosticada majoritàriament en dones, causant una dolenta percepció de l'estat de salut i situacions d'incapacitat laboral, que afecten negativament a l'entorn familiar de la persona que la pateix.

El gran desconeixement sobre la Fibromiàlgia genera incomprensió en l'entorn familiar, social i fins i tot en el sanitari. La qual cosa provoca disminució de l'autoestima, frustració i ansietat en la persona afectada, al veure disminuïda la seva qualitat de vida, repercutint tot això en el seu entorn més proper. Aquesta incertesa ha originat en el nostre país un gran moviment de pressió per part d'associacions de pacients i familiars, arribant a fer-se eco els mitjans de comunicació. No obstant això, i contradictòriament a aquesta repercussió mediàtica, és molt escassa la informació que es té sobre el perfil clínic d'aquests pacients i la resposta que obtenen del sistema sanitari.

La taula següent recull les dades subministrades pels participants de l'estudi, quant a les seves possibilitats de suport familiar i a les repercussions de la malaltia en l'entorn familiar.

Suport

El 71% va referir tenir suport social, principalment de la parella (52%) i veiem que la malaltia repercuteix en l'entorn familiar del 70,1% dels pacients, provocant dependència dels familiars en el 39,3% dels casos, esgotament i sobrecàrrega dels familiars (28%), disminució de la vida social (24,7%) i problemes amb la parella (8%).

Si ens centrem en els aspectes laborals, podem veure que es donen baixes per incapacitat temporal en 52,2% dels casos, i permanent en el 47.8% restant. El motiu que justifica les baixes laborals se situa majoritàriament entorn del dolor osteoarticular (74,6%), destacant en un 16,4% el diagnòstic de fibromiàlgia i només en un 9% la cirurgia traumatològica i/o plàstica.

La Fibromiàlgia causa baixa laboral en un alt percentatge de casos i gairebé dos terços dels pacients perceben la seva salut com dolenta o molt dolenta, sent el temps mig transcorregut des de l'inici dels símptomes fins al diagnòstic de la síndrome, de 9 anys.

El paper dels factors psicosocials, d'acord a aquest estudi, mostra que el 58,4% de la mostra havia sofert algun esdeveniment traumàtic al llarg de la seva vida, resultat corroborat per altres estudis, sent rellevant l'elevat suport social que tenen aquestes persones, sobretot ofert per la parella i familiars, el que els permet disposar d'un recurs important per a enfrontar l'aspecte emocional de la malaltia. Crida l'atenció que el 70% de la mostra percep que la síndrome té importants repercussions en la seva vida familiar, generant gran dependència de les seves familiars i provocant esgotament i sobrecàrrega en qui li envolten.

És possible que una vegada que saben que presenten una patologia anomenada Fibromiàlgia, l'ansietat davant la incertesa descendeixi a nivells de normalitat, la qual cosa era verbalitzat pels pacients: «estic millor una vegada que sé que no m'ho estic inventat».

Sembla clar que caldria intentar evitar la demora en el diagnòstic, tan angoixant per als i les pacients i tan costosa per al sistema sanitari. Un aspecte molt important en el plantejament terapèutic dels pacients és el d'informar-los des d'un principi de les diferents possibilitats terapèutiques, d'una manera directa, objectiva i d'acord amb el coneixement científic que es posseeix sobre la mateixa. D'aquesta manera la persona podria adaptar-se i tenir una expectativa adequada de la patologia crònica que pateix, sent necessari realitzar una anàlisi individualitzada de cada pacient, valorant tot el quadre simptomatològic que presenta mitjançant un tractament multidisciplinari.

D'altra banda, prenent en compte que les dones amb fibromiàlgia tindrien un estil de funcionament característic, encara que no patològic, un estudi realitzat mitjançant el Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III), destaca un patró de funcionament passiu amb una tendència a ser introvertides, perfeccionistes, organitzades, cauteloses, indecises i dependents. Es va aprofundir en la manera que es relacionen, en els mecanismes o estratègies que utilitzen per a adaptar-se al mitjà, evidenciant que són exigents, curioses, ordenades, honestes, responsables, morals i meticuloses.

Quant als patrons bàsics de funcionament, hem de dir que no tenen un estil o patró de funcionament desadaptatiu, però a pesar d'això, es posen de manifest certs trets marcats de funcionament depenent, esquizoide, passiu- agressiu i compulsiu. Les pacients amb fibromiàlgia són dependents, necessiten el suport i l'aprovació dels altres, i la busquen de forma passiva.

Cap destacar un estil ambivalent entre la dependència i l'autonomia personal, amb actituds, sentiments i conductes contradictoris cap als altres i cap a elles mateixes. Finalment, destacar el component compulsiu que es materialitza que són perfeccionistes, prudents, organitzades i indecises.

Finalment ens va semblar interessant esmentar els resultats aportats per un estudi realitzat comparant les respostes d'ansietat d'un grup de 36 pacients fibromiàlgics enfront d'altre grup de 44 subjectes amb dolor crònic no fibromiàlgic, i altre grup control de 34 persones sense dolor crònic. Els resultats obtinguts referents a l'ansietat davant l'avaluació o davant l'assumpció de responsabilitats, indiquen que no tots els pacients amb dolor presenten ansietat davant aquesta situació. Únicament els pacients fibromiàlgics presenten ansietat molt assenyalada en aquests aspectes i davant elements fòbics i la vida quotidiana. Per contra, no s'han trobat diferències estadísticament significatives en l'ansietat manifestada davant les situacions de relació interpersonal entre ambdós grups de dolor, encara que si de cadascun dels grups en comparació del grup normal. En aquest sentit, seria raonable hipotetitzar que tal com assenyalen els models del cridat suport social, l'atenció que reben els pacients amb dolor (fibromàlgic i no fibromiàlgic) per part de les seves famílies i afins constituirien un reforç, i per tant, les relacions interpersonals no són percebudes com elements potencialment ansiògens. Encara que, des d'altra perspectiva, podrien reforçar simultàniament els comportaments de dependència i del rol de «malalt». En general, els resultats obtinguts respecte a la percepció de control i l'estat de salut de les pacients amb fibromiàlgia són similars als obtinguts en altres patologies de dolor crònic, i la percepció de autoeficàcia i la competència percebuda en la síndrome fibromiàlgic tenen una estreta relació amb l'estat de salut. Així, les expectatives de autoeficàcia semblen ser les determinants de les conductes específiques, i la competència percebuda la determinant de l'estat emocional.

Fibromiàlgia i Treball

Segons Freud, curiosament, al definir la salut i els objectius del tractament psicoanalític, es distingeixen dos terrenys de pertinença: l’amor i el treball. També assenyala que cap acció uneix al individu a la realitat com el treball, aquest l’insereix en la comunitat humana i regula els seus vincles i la distribució dels bens. En síntesis, pensar en l’activitat laboral des del punt de vista psicoanalític suposa considerar el valor del treball en l'economia psíquica, la importància de l’activitat en la seva relació amb la natura i la seva funció en les relacions intersubjectives.

Ja Freud valorava la importància del treball en la nostra societat. Malauradament, els símptomes de la fibromiàlgia el dificulten o inclús impossibiliten, causant conseqüències a nivell físic, psicològic, emocional, cognitiu, però també a nivell econòmic i jurídic.

La fatiga extrema està present en totes les activitats que realitzen les persones que pateixen fibromiàlgia, per lo que les tasques quotidianes, i en concret les laborals, es veuen dificultades. Depenent de la gravetat i del grau de cansament, dites tasques poden ser suportables o irrealitzables, causant limitacions en les funcions laborals.

Acceptar aquestes limitacions és molt difícil tant pels pacients com pel seu entorn, sobretot al principi de la malaltia, i molts pacients proven de continuar efectuant tasques de la mateixa manera que abans de la malaltia, lo que empitjora cada cop més la seva salut. Algunes tasques hauran de deixar de fer-se, i altres ser adaptades per millorar la salut.

Algunes definicions:

• La incapacitat per a treballar es refereix a la inhabilitat per a executar tot o part d’un treball individual.

• L'Organització Mundial de la Salut marca el camí pel qual la malaltia causa un deteriorament que porta a una incapacitat i per tant a un handicap.

Conseqüències que dificulten les tasques laborals:

Físiques:

És molt difícil i depriment, per a aquests pacients, acceptar que tenen una disminució de la capacitat de treball. Entre altres símptomes poden patir fatiga fàcilment front a les tasques diàries, i dolors al efectuar-les.

Cognitives:

Memòria fràgil o dificultats en la concentració.

Emocionals:

Irritabilitat que pot anar en augment al llarg de les hores.

Psicològiques:

La competitivitat laboral valora la quantitat i la qualitat de la feina efectuada per cadascú i sovint la compara amb els resultats dels companys. Aquesta conducta produeix, a curt termini, en el pacient, una major angoixa que l’empeny a treballar més, i que li produirà major fatiga i no sempre més producció. A mida que passa el temps, el pacient sent vergonya de sí mateix ja que no produeix com abans (ni com els altres), pateix un augment a nivells intolerables de fatiga i pot patir fins i tot crisis de pànic, sense oblidar la possible tristesa front a aquests canvis que pot derivar en depressió.

Als ulls dels altres: incomprensió

La falta d’informació i el desconeixement de la malaltia provoquen la incomprensió per part dels companys de feina, i sorgeixen les crítiques, els qualificatius pejoratius (hipocondríac, gandul, etc.), el lloc i l’ambient de treball es converteixen, llavors, en un infern i creixen la frustració i el malestar del malalt.

La baixa laboral

Es considera la fibromiàlgia una malaltia que pot necessitar una baixa temporal, o inclús definitiva. Existeixen diferents graus de fibromiàlgia, el propi malalt és el que va veient el nivell de gravetat de símptomes que pateix. En la majoria de casos els pacients prefereixen continuar treballant ja que deixar la feina és un element més en contra seva. El que més convindria seria adaptar les condicions laborals a les seves possibilitats.

La Fibromiàlgia és un trastorn incapacitant?

En un informe recent de sis centres dels EUA, Wolfe i col·laboradors van indicar que el 25,3 % dels pacients amb fibromiàlgia havien rebut algun tipus de pagament per incapacitat. L’àrea general de la fibromiàlgia i la incapacitat per a treballar han estat objecte de conferències i anàlisis, però existeixen falles en quan a la validesa i la fiabilitat del diagnòstic.

En general, avui en dia la fibromiàlgia compta amb suficient acceptació per que es reconeguin les seves conseqüències, a nivell laboral, sobre els que la pateixen. El seu diagnòstic es basa en els criteris de l’American College of Rheumatology de 1990, que es centren en la presència de dolor difús, i almenys 11 punts de dolor positius de 18 recomanats en l’exploració. El principal problema en el diagnòstic de la fibromiàlgia, és que els criteris van ser desenvolupats i validats en la clínica, i la seva validesa i fiabilitat no han estat provades en el marc medicolegal. Avui, encara no s’han desenvolupat mètodes per a diferenciar la fibromiàlgia, d’altres trastorns que poden causar dolor generalitzat. També existeixen altres tipus de problemes en relació a la validesa ja que pot passar que un pacient tingui la major part de símptomes de la fibromiàlgia però no respongui a tots els punts de dolor requerits pel diagnòstic. En aquests casos els reumatòlegs consideren que els pacients tenen fibromiàlgia.

Traumatismes i fibromiàlgia

Nombrosos informes han tractat la fibromiàlgia desenvolupada en el marc de la incapacitat per a treballar i/o de la indemnització, i encara que no hi han dades sobre la relació entre treball, traumatisme i fibromiàlgia, l’associació entre incapacitat pel treball, indemnització i fibromiàlgia està ben establerta. No s’ha pogut demostrar encara que existeixi una relació causal entre trauma i fibromiàlgia, fet que no vol dir que no existeixi sinó que encara no s’han fet els estudis apropiats. La qüestió de la causalitat està en la base de innumerables compensacions de treballadors i de reclamacions d’accidents d’automòbil referides a la fibromiàlgia.

Fibromiàlgia: Entorn familiar

El malalt crònic, com és la persona afectada de Fibromiàlgia, és diferent del malalt agut que sempre troba una paraula de suport, doncs el crònic ,passat un cert temps, comença a cansar sentir-lo queixar-se de les seves dolences, i això fa que moltes vegades no sigui consolat i es quedi sol, tot i que continua malalt. La preferència pel sexe femení i la forma en que es desenvolupa fa pensar en una malaltia amb un cert marcatge genètic que apareix en una situació estressant de la vida de la pacient.

La malalta de FM acaba queixant-se el menys possible, no vol que la vegin com una malalta. La seva parella, els fills, els seus pares, els seus néts... tota la seva família es veu afectada. A ella li agradaria li agradaria que altres persones es poguessin veure reflectides en les seves paraules i no només en els articles sobre la FM i que habitualment, al no haver-hi alteració en proves complementaries i predominar entre les dones, és que es tracta d’un trastorn amb un gran component psicosomàtic.

La vida familiar d’una persona afectada de FM es veu molt afectada, tot i que entenen el que passa i ajuden en el que poden, però no oblidem que la primera afectada és la persona malalta. Normalment a aquestes persones els preocupa també el futur i tenen por, no saben si estaran millor o pitjor i això també els crea a més dels múltiples símptomes físics, símptomes psicològics.

Son freqüents l'ansietat, la irritabilitat i la depressió com a conseqüència de l'estat crònic de dolor i fatiga que es pateix. També són freqüents la migranya, trastorns de la circulació a les extremitats, l'anomenada síndrome del còlon irritable, cefalea tensional, urgència miccional, disfunció temporomandibular, dolor miofacial, dolor pelvià crònic, sequedat de boca i d'ulls i, en dones, dolors durant la menstruació. També són força freqüents els trastorns cognitius (dificultats de l'atenció, la memòria i la concentració). Tot un seguit se símptomes que originen una gran inestabilitat tant personal com a nivell familiar. Des del punt de vista psicològic hi ha una sèrie de factors que es veuen totalment afectats per la FM: divorcis, problemes familiars, vivències traumàtiques...

Diferents associacions de Fibromiàlgia, han reconegut que moltes de les afectades tenen problemes familiars degut a la FM A tall d’exemple cito:

Pilar García, malalta de fibromiàlgia manifesta: "No puedo dormir y todos tenemos muchas limitaciones en la convivencia"

Marisa Torres, malalta de fatiga crónica i fibromiàlgia: “No sóc la dona que era”. “Anava aguantant, però tenia tants dolors que sortia plorant de la feina, perquè no em veia amb cor de tornar a casa”. Marisa Torres, de 51 anys, mare de dos fills, separada, recorda el desconcert i la desesperació que va sentir quan va començar a patir un cansament esgotador i uns dolors musculars terribles, que el metge va atribuir a un hipertiroïdisme de què havia estat operada poc abans. D’això ja fa més d’una dècada i Marisa treballava aleshores com a informàtica en una empresa de Badalona. “Vivia a base de Nolotils i antidepressius. A la feina, quan em veien el botiquí, em deien que no era normal”, explica. “Vaig tenir sort, perquè van ser comprensius”. El cansament i els dolors van seguir, cada cop més intensos, i s’hi va afegir una depressió, manca de concentració i pèrdua de memòria. Va saltar de metge en metge, de la sanitat pública a la privada, i de l’endocrinòleg al traumatòleg, i al metge de capçalera, però no li trobaven el què. Fins que un dia va visitar una reumatòloga privada. “Em va dir: ‘Segui, que li explicaré què té, li costarà d’entendre’. Em va explicar que era una malaltia crònica i em vaig espantar. No n’havia sentit a parlar mai i no la vaig creure i no hi vaig tornar. Fins que el metge de capçalera, que no tenia ni ide del que em passava, em va derivar al Clínic. Allà, l’equip del doctor Fernández Solà em va dir que tenia fatiga crònica i .bromiàlgia, del nivell més greu, així que vaig tornar a la reumatòloga i em vaig disculpar”. Marisa respon al perfil de moltes afectades de fatiga crònica. Era una dona molt activa, personalment i professionalment, i de cop i volta la vida li va canviar.

Finalment com pot la família ajudar a un malalt de FM?

El metge reumatòleg, Emili López Casanovas i el comitè científica fa unes recomanacions per la fundació de FF.

S'ha estret un breu resum:

Aquesta malaltia té un considerable sofriment individual i familiar, amb uns alts costos socioeconòmics directes en consum sociosanitari. Diversos estudis posen de manifest que aquests costos directes en consum s’afegeixen altres derivats dels dèficits funcionals i discapacitat que ocasiona la malaltia, condicionat a la pèrdua d’activitat i productivitat, tant en el treball com a la llar i representa el 70% dels costos socioeconòmics. Això produeix un impacte sobre l’economia familiar i també en la dinàmica dels pacients augmentant l’estrès, produint canvis de rol i dificultats en l’adaptació que porta a pèrdues residuals significatives. Tot i que siguin les característiques del pacient les que determinen l’evolució del procés, no hi cap dubte que l’estructura familiar i el seu funcionament es veuen afectats.

Una de les causes de crisi en la família serà el fet de que algun dels seus membres pateixi la malaltia crònica incapacitant i que impliqui limitacions i requereixi atencions.

Per tant és positiu parlar de la malaltia, no amagar-se ni obviar-la, s’ha de discutir els efectes que té la malaltia pels membres familiars.

Tots els integrants familiars han d’entendre-la bé, mantenir el canal de comunicació obert pot ajudar a evitar conflictes.

Cadascú ha d’acceptar com a vàlid la forma d’actuar i pensar de l’altre, encara que no hi estigui d’acord.

El funcionament intern de la família ha de ser el màxim flexible, redistribuint rols i assumint noves obligacions. Ser imaginatiu. Evitar les actituds sobreprotectores o fer suposicions sobre el que més li convé al pacient.

La persona malalta ha d’estar oberta a expressar-se a discutir les seves necessitats i limitacions. És a dir, se n’ha de parlar.

S’hauran de comprendre i respectar les necessitats de tots el membres de la família i no només del pacient,. Per a poder cuidar i donar suport al malalt, tots han de mirar pel seu benestar personal.

Expressar els sentiments positius, l’estima a través d’actituds serà molt beneficiós pel malalt.

La vida sexual també s’ha ressentit, parlar amb la parella sobre les limitacions d’energia, les alternatives serà de gran ajuda per tots dos.

Les famílies son normalment sanes i utilitzen els seus recursos per adaptar-se a situacions d’estrès com el cas de la FM. És tot el sistema familiar el que es mobilitza i s’adapta i en el cas de que pugui haver-hi dificultats, aleshores es quan es fa necessària l’ajuda externa per tal de retrobar l’equilibri psicobiosocial.

Aida Pascual López, psicòloga i doctora en medicina, diu que la família del malalt de FM és la gran oblidada. Amb el diagnòstic de la malaltia començarà una nova etapa familiar marcada per a la presencia invisible de la Fibromiàlgia. En el procés d’adaptació apareixeran dificultats i alteracions familiars a diferents nivells: estructural, evolutiu i emocional.

A nivell estructural poden aparèixer alteracions com poden ser els patrons rígids de funcionament, canvis de rols familiars i aïllament social.

El diagnòstic d’una malaltia com la FM suposa un trencament del cicle evolutiu familiar, ja que la família ha de replantejar-se noves necessitats, expectatives de futur, noves rutines... Això afecta a tota la família nuclear però especialment a la parella.

Els membres de la família han d’adaptar-se a una nova situació i això no és fàcil, poden aparèixer mecanismes de defensa que poden arribar a ser patològics, com ara la sobreprotecció o la negació de la malaltia.

Població Diana

Per desenvolupar aquest punt s'ha escollit el grup de dones amb fibromiàlgia que treballen fora de la llar. A l’hora d’analitzar-ho tindrem en compte que aquest grup, per norma general, es troba amb que la majoria de les tasques domèstiques també recauen sobre elles.

Punt de vista biomèdic

Poques diferències es poden trobar al respecte amb les dones que treballen a la llar, ja que basada només en simptomatologia i causes fisiològiques afecten gaire bé per igual. En tot cas, dependrà de la càrrega i tipus de feina desenvolupades el que produirà que uns símptomes siguin més acusats que uns altres.

En feines en les que es requereix un major esforç físic, augmenten les miàlgies, les hiperalgèsies i els reumatismes, especialment quan aquest esforç es veu acompanyat de condicions adverses com pot ser la temperatura. Seria el cas, per exemple, de les treballadores domèstiques o feines que es desenvolupin a l’aire lliure o amb temperatures ambientals fredes (jardineria, mercats...). Són tasques amb risc d’augmentar els microtraumes dels teixits musculars degudes a alteracions en neurotransmissors o canvis en la regulació de la temperatura a causa de disfuncions del sistema neuroendocrí, tant a nivell del sistema nerviós parasimpàtic, com simpàtic o SNA que produeix sensacions anormals de temperatura i alteracions en la percepció del dolor. També el nombre d’hores afecta ja que a més hores en una posició, per exemple davant d’un ordinador; o bé efectuant un esforç físic, més difícil i feixuc s’anirà tornant suportar els símptomes i continuar treballant de manera eficaç. En darrer lloc, i també com a disfunció dels neurotransmissors, s’observen baixos nivells de serotonina el que podria provocar depressions agreujades per la situació d’estrès i quantitat de feina, en principi, més elevada que les dones que no treballen fora de casa que en les que treballen en un ambient on es poden permetre de descansar quan la tasca es torna feixuga, com ara a casa.

Punt de vista biopsicosocial

Darrerament, s’ha investigat molt més sobre aquests aspectes ja que és on més influència i repercussions pot tenir una simptomatologia com la FM. A més a més, afectaria per igual a tot tipus de treballadores, independentment del tipus de feina que desenvolupin.

Si tenim en compte que algunes de les seves manifestacions són la fatiga, i les alteracions emocionals i afegim aquestes a una situació laboral ( i feines de la llar), és fàcil predir l’aparició i/o agreujament de tots aquests trastorns.

L’augment de l’estrès del món laboral provocaria una disminució de l’alliberament de cortisol i d’altra banda, com ja hem vist, la disminució de la serotonina, un augment de trastorns ansiosos depressius. Hem vist que es dóna també una mala qualitat del son. Tot plegat acabarà afectant, encara més, el seu rendiment laboral.

Apart del que hem mencionat fins al moment, existeixen altres causes que empitjorarien el seu estat com la dificultat davant la que es troben per reconèixer la FM com una malaltia incapacitant. Segons declara Isabel Salvat, investigadora y professora de Fisioteràpia de la Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de Tarragona, “Es muy difícil curarse cuando continuamente hay que demostrar la enfermedad, y eso provoca un estrés y, como hay dolor, un sedentarismo añadido, que son sus peores aliados”

Problemes com els trastorns de personalitat, hipocondriasis, depressió, histèria, desviació psicopàtica i psicastènia amb hiperreactivitat a l’ entorn, preocupació per la salut, presència de símptomes somàtics abundants, desesperança, irritabilitat, sentiments d’injustícia, inseguretat, ruminacions i ansietat, presents en individus sense FM per motius laborals, es veurien acrescuts en aquelles dones que la pateixen i amb feina dins i fora de casa, de forma que es crea una retroalimentació que reforça i agreuja la situació.

Conductes de risc

No es coneixen amb seguretat quines conductes podrien propiciar un risc en el cas de la fibromiàlgia ja que tampoc es coneixen amb determinació les seves causes que, com hem vist, apunten a diferents aspectes, tant fisiològics com psicològics. Les conductes de risc poden afectar vàries àrees relacionades amb la FM però, totes elles influencien augmentant la percepció del dolor. En una aproximació podríem establir les següents situacions de risc:

1.- Situacions amb un nivell d’emotivitat o estrès elevat, tant físic com mental:

Les situacions d’estrès empitjoren els símptomes de dolor generalitzat i augmenten el risc de patir migranyes. En ocasions, arriben a provocar dèficits cognitius significatius en aspectes de concentració/atenció o memòria de treball i pot tenir conseqüències físiques tal com úlceres a l’estomac, taquicàrdies o hipertensió arterial.

2.- Sedentarisme o poc exercici físic adaptat:

Els estudis han demostrat que els símptomes de fibromiàlgia es poden alleujar per mitjà de l'exercici aeròbic reduint els símptomes de dolor i fatiga. Tanmateix, són precisament aquests símptomes els que impedeixen que molts malalts s’habituïn a aquestes pràctiques entrant dins una dinàmica de sedentarisme. A més a més, els intents per a mantenir-se en un programa d'exercicis sovint fallen degut al fet que es comencen en forma massa agressiva, amb sessions que són massa llargues o massa intenses, en definitiva poc adaptades, tornant-se contraproduents i doloroses. Començar lenta i suaument, i amb l’assessorament de professionals pot ajudar a moderar-se dins d'un programa eficaç per a millorar la salut en general i disminuir o almenys pal•liar els símptomes de la FM.

3.- Dietes desequilibrades i Consum de cafeïna.

Degut als efectes excitants del tabac o la cafeïna, el seu consum empitjora els símptomes associats a la FM com l’ansietat, depressió, trastorns de son... Una dieta desequilibrada també està associada a alteracions d’aquest tipus. Efectivament, el fet de no seguir una dieta rica en vegetals, potassi, zinc, silici i seleni, i pobre en greixos i proteïnes animals, és perjudicial per al bon manteniment dels muscles i tendons, i per disminuir la sensació de dolor. També, no aportar suficient calci pot facilitar l’aparició d’espasmes musculars, igual que la carència en magnesi pot provocar apatia i debilitat. Finalment, no aportar a la dieta antioxidants tal com la vitamina A, C i E pot perjudicar el sistema immunològic i la capacitat d’afrontament de l’estrès.

4.- Tabaquisme.

El consum de tabac pot contribuir a la cronificació i empitjorament clínic dels pacients.

5.- Dormir poc i fora d’hores.

Degut al tipus de son poc reparador de les persones que pateixen fibromiàlgia, no dormir suficientment els impedeix, encara més, una recuperació física i psicològica. Fer becaines o dormir durant el dia, encara resultaria més contraproduent al restar hores de son continuades que seria més beneficiós.

6.- Reforçar la conducta del malalt.

Reforçar l’expressió de dolor per part de la família (amics, companys...) de manera que es reaccioni molt ràpida i sol·lícitament a les seves queixes és un dels factors responsables de l’empitjorament i la cronicitat.

7.- No disposar d’un màxim de mitjans per pal·liar els efectes de la FM

No seguir programes adaptats també pot resultar perjudicial en el sentit que no es disposa de tots els mitjans per a millorar la qualitat de vida dels malalts, així doncs el fet de no participar en teràpies de relaxació ja sigui psicològica o física, per exemple mitjançant massatges o relaxacions guiades, priva al malalt d’un certa relaxació que millora la seva qualitat de vida. També, assistir a reunions de grups de suport, pot aportar idees, consells o simplement suport psicològic beneficiós pel malalt.

8.- No adaptar la feina (treball) a l’evolució de les possibilitats del malalt

El fet de no adaptar l’horari, les tasques, i les condicions de treball a l’evolució dels efectes de la malaltia sobre el malalt, pot ser dels elements més perjudicials, tant a nivell psicològic com físic.

Les Conductes més influents

Són varis els models i teories que intenten explicar el comportament de les persones relacionat amb la salut, tant quant a la intenció de dur a terme una conducta de salut, com la de variar una de risc per una de salut o bé continuar adoptant una conducta de risc. Atenent a tots ells, sembla que el necessari per que una persona adopti una conducta de salut, és que senti que la seva salut està amenaçada i que aquesta amenaça comporta un veritable risc per ella. Que es vegi capacitada per perpetrar la conducta i que aquesta estigui acceptada i/o recompensada pel seu entorn social mentre pot percebre que la conducta de salut a adoptar li comporti realment una elevada reducció del risc a un cost acceptable.

D’altra banda, sabem que les conductes de risc en aquests casos són estrès, dieta desequilibrada, dormir poc o fores d’hora, tabaquisme i sedentarisme. Examinem cada un d’aquestes conductes i les probabilitats de ser substituïdes per una conducta de salut.

Així doncs, passarem primer a analitzar com poden influenciar cada una de les variables segons la conducta, per aplicar-ho després a cada un dels models explicatius.

Com a norma general, partirem de la base que tots els malalts de fibromiàlgia senten amenaçada la seva salut, doncs es tracta d’una malaltia que afecta a tots els aspectes de la seva vida, tant personal, com familiar, laboral o social, tal i com ja hem explicat àmpliament en el primer apartat. En segon lloc, i degut a la incapacitat que aquesta malaltia provoca als afectats, donarem també per obvi que qualsevol amenaça comporta un risc elevat doncs, tot i que no es tracti d’una qüestió en la que perilli la seva vida, sí que perilla el seu estil de vida, estabilitat i benestar, creant desesperança, impotència i elevats estats d’ansietat. En darrer lloc, el que també podem donar com a general en totes les conductes que estudiarem, és la seva acceptació social ja que totes elles són conductes de salut cada cop més esteses en qualsevol àmbit, no només en malalts de fibromiàlgia. Ens quedarà, doncs, considerar la seva capacitat per perpetrar la conducta i la percepció sobre el grau de reducció de risc i els costos que li comporti adoptar la conducta de salut.

1.- Estrès vs tècniques de relaxació i enfrontament a l’estrès

Degut a que l’estrès sembla que és el principal factor d’empitjorament de la malaltia, la percepció de reducció de risc serà elevada. D’altra banda, si comparem els beneficis que s’obtindrien i l’esforç que seguir unes tècniques de relaxació veurem que els costos són relativament baixos, sobre tot si tenim en compte que existeixen tècniques i teràpies específiques pels casos de fibromiàlgia. En darrer lloc, també resulta poc dificultós perpetuar-la ja que un cop iniciada la millora que es pot arribar a aconseguir és considerable sent, amés, beneficiosa i aplicable en moltes altres facetes de la seva vida, no tan sols com a millora dels símptomes de la FM. D’altra banda, els resultats són apreciables a curt termini.

2.- Dieta desequilibrada vs dieta equilibrada

Tot i que ja hem comentat que no se saben les causes d’aquesta malaltia, tot apunta a què una dieta sana pot alleujar la seva simptomatologia. En aquest cas, el que marcaria aquest factor seria, més que optar per una bona alimentació (conducta de salut), abandonar certs hàbits alimentaris que anirien en detriment de la salut com, per exemple, el consum de cafeïna, especialment pels seus efectes sobre el sistema nerviós i que no ajudaria, precisament, a la relaxació. Té com a gran avantatge que és, avui dia, un dels hàbits més socialment acceptats. Els costos que comporta són, per norma general, baixos però, tot i que no seria raó suficient per abandonar o no optar per una bona dieta, no té uns resultats específics palpables i, encara més, a curt termini a no ser, evidentment, que hagin altres implicacions en la salut derivades directament de l’alimentació com podria ser obesitat, colesterol elevat, malalties coronàries... però que, en aquest cas, la raó per la que es duria a terme no seria per millorar els símptomes propis de la fibromiàlgia.

3.- Dormir poc o fores d’hora vs descans nocturn de vuit hores

És difícil poder aplicar el fet de dormir molt a poc a una conducta de salut perquè, en el cas dels malats de fibromiàlgia no està a les seves mans. Pateixen d’insomni i el son no és reparador. No obstant, el que si està a les seves mans és procurar no dormir entre hores i intentar recuperar-ho tot en el descans nocturn. Tanmateix, resulta dificultós degut al nivell de cansament ja que la FM està associada a la fatiga crònica, a l’estrès degut al dolor percebut, i la manca de son reparador nocturn que ja hem comentat. Tot això provoca que, encara que el cost sigui baix, no es percebi una reducció de risc, ni tan sols una millora considerable sinó, més aviat, i en moments de gran fatiga, un empitjorament “momentani”. Per tot això resultarà difícil adquirir els hàbits del descans nocturn de vuit hores, que de vegades s’ha de reforçar amb un tractament i medicació adients, però un cop adoptada aquesta conducta, mantenir-la és de les menys dificultoses. En darrer lloc, tot i que el descans nocturn no sigui una conducta gaire estesa entre la població, la qual cosa no vol dir que sigui ben vista o acceptada, resulten molt motivadores al ser vistes com una possible solució al cansament i la seva dificultat per poder obtenir l’ anhelat i reparador son nocturn que no acaben d’assolir.

4.- Tabaquisme vs deixar de fumar

No cal insistir gaire en els aspectes nocius del tabac, en tots els àmbits, ni en que deixar de fumar s’està convertint, cada cop més, no en una conducta de salut sinó, gaire bé, en una obligació. Socialment està, fins i tot, més acceptat i valorat que la dieta. Està clar que els costos que comporta deixar el tabac són els mateixos que per qualsevol fumador i pel que es necessita una gran força de voluntat, tan per deixar-ho com per perpetuar aquesta conducta. En aquesta variable l’autoeficàcia i la pròpia capacitat percebuda són essencials. Els efectes positius es poden percebre en un curt termini de temps, millor forma física i recuperació de la capacitat pulmonar, de l’olfacte i dels gust, característiques que són palpables a les poques setmanes. Però, apart d’això, el tabac afecta directament al sistema nerviós, augmentant l’ansietat i el nerviosisme, cefalees o disfuncions en alguns neurotransmissors involucrats directament en el desenvolupament de la fibromiàlgia. Per tota això, encara que suposa un elevat cost per la força de voluntat necessària, el nivell de motivació serà alt. En altre ordre, el factor de risc és dels més alts, afectant a tots l’organisme.

5.- Sedentarisme vs practicar algun tipus d’exercici adequats a la situació

Aquesta és la conducta més difícil d’adoptar. En primer lloc perquè al no aconseguir resultats mínimament visibles sinó a mig/llarg termini, es solen desanimar molt ràpidament, sent considerat tot el contrari d’un atenuant del risc. En segon lloc pel gran esforç (elevat cost) que els suposa a les persones afectades de FM, i la fatiga crònica associada, el fet de practicar cap tipus d’exercici. En tercer lloc, pel dolor percebut que, en segons quin tipus d’exercici es veu augmentat. Un error molt estès entre aquests malalts es intentar fer exercici sense assessorament mèdic o professional, pel que acostumen a començar per una pràctica que resulta excessiva contraproduent i els desanima. És habitual, doncs, que les seves conductes vagin dirigides a una reducció de moviments en lloc d’evitar el sedentarisme.

A la taula següent podem veure un esquema del que acabem d’exposar referent a les diferents variables i la seva percepció respecte a les diferents conductes més influents en la fibromiàlgia:

Ara, a partir del que s'ha vist, es traslladarà a les diferents teories i models per veure com afecta el tipus de variable i la seva apreciació en el moment de decidir adoptar o no la conducta de salut.

Models i teories de l'expectativa de valor

Model de creences sobre la salut

Els seu creador va ser Hochbaum (1958) i més tard va ser modificat per Rosentock (1966) i Rosentock i Kirsch (1982). Defensa que l’adopció d’una conducta de salut dependrà de la susceptibilitat, gravetat i costos i beneficis percebuts, així com de les claus d’acció (esdeveniments que desencadenin la percepció de susceptibilitat i gravetat i els factors modificadors (culturals, socials, psicològics). En primer lloc, la probabilitat que un individu porti a terme una acció de salut dependrà de la intenció de realitzar-la i aquesta augmentarà d’acord amb l’amenaça subjectiva que percebi (la probabilitat, la gravetat i conseqüències). Degut a l’estat en que es troben els malalts de fibromiàlgia, perceben el seu estat de salut com molt deteriorat i amb greus conseqüències en el seu estil i qualitat de vida ja que els arriba a incapacitar, fins i tot, per les feines més quotidianes. Per totes aquestes raons, els qui la pateixen consideren la FM com molt greu i fatídiques conseqüències. Des d’aquesta perspectiva, la intenció d’adoptar qualsevol tipus de conducta que creguessin podria millorar la seva salut i qualitat de vida, serà molt alta.

Tanmateix, és necessari que es donin els desencadenats per pensar en iniciar qualsevol d’aquestes accions. Aquests malalts conviuen amb el dolor i la fatiga, estats amb els que és gaire bé impossible d’acostumar-se. El dia a dia, les tasques quotidianes, el deteriorament de les seves activitats, que es veu cada cop més minvat, ja suposa per ells un desencadenant suficient que els motivi a iniciar una conducta per millorar la seva salut. D’altra banda, un esdeveniment especial o que els hagi resultat més esgotador del normal, pot ajudar en gran manera a iniciar-ho. En aquest aspecte és potser on les variables demogràfiques o psicosocials resultarien més influents doncs el tipus de feina, la família, les amistats i la pressió social, per posar alguns exemples, podrien ser també factors desencadenants. No cal dir que la informació que es tingui al respecte, serà també determinant, però que, degut a la manca d’informació respecte aquesta malaltia, tampoc no es poden donar unes pautes reals., sinó tan sols aproximatives i a nivell de prevenció que no asseguren una disminució de risc.

En darrer lloc, la valoració que facin sobre la seva capacitat i els costos i beneficis que d’ella trauran, seran els motius que acabaran de d’influenciar en la presa o no de les conductes.

Així doncs, i partint de la base que totes elles són vistes com positives, seran les que es vegin més capacitats i percebin amb uns resultats de major reducció de risc, les que adoptaran amb més facilitat, i que en aquest ordre seran:

1.- Tècniques de relaxació: els comporta molts beneficis a curt termini i amb molt poc esforç. Amés, l’estrès és, amb seguretat, si no una de les causes de la FM, un agreujant dels símptomes. Qualsevol situació pot servir fàcilment de desencadenant.

2.- Dieta equilibrada: per les mateixes raons que el punt anterior però, tot i que a més llarg termini i no ho vegin directament relacionat amb els símptomes, es valorat com a positiu en tots els aspectes de salut, no només els associats a la FM. No hi ha desencadenats específics. No obstant, la majoria opta per la reducció de substàncies com la cafeïna, més que per una modificació complerta de la dieta.

3.- Deixar de fumar: només els aportaria beneficis. Tanmateix tampoc creuen que pugui afectar o reduir els símptomes o millorar el seu estat directament, i comporta un alt grau de força de voluntat. D’altra banda, encara hi ha molta gent que considera, equivocadament, que el tabac té efectes tranquil·litzants. La manca d’informació és un impediment més.

4.- Descans nocturn : Es vist com una reducció de risc molt alta i molt beneficiosa, però amb un autocontrol massa alt i difícil de mantenir (necessiten descansar més sovint), pel que els costos podrien semblar massa elevats. 5.- Fer exercici: ocupa el darrer lloc per la dificultat i esforç (elevat cost) que els suposa, veient-lo com un augment, en lloc de reducció dels símptomes. Una informació adient ajudaria a optar per aquesta conducta, però actualment encara no s’ha fomentat a gran escala.

Teoria de l'acció raonada i la conducta planificada

Fishbein i Ajzen (1975), van desenvolupar aquesta teoria segons la qual el més important és la intenció de dur a terme un comportament i que aquesta està determinada per un factor personal que seria la valoració que fa respecte als beneficis dels resultat i un factor social que té el seu pes en el que pensen les persones que per ells marquen un referent, això és, la pressió social. Es diferencia de la conducta planificada formulada per Ajzen (1985) en que aquesta inclou el control i la autoeficàcia percebuts.

L’ordre amb el que les persones durien a terme les conductes de salut estudiades, aplicant aquesta formulació seria les que, sent ben acceptades socialment, més reducció de risc comportarien sempre i quant es trobessin al seu abast i poguessin controlar (conducta planificada):

1.- Les tècniques de relaxació i descans nocturn es situarien en primer lloc, doncs són amb les que es percep una disminució de risc més elevada. Amés, i donat la dificultat i alt grau d’emotivitat que comporta conviure amb els malats de FM, molt acceptades i aconsellades per aquells que els envolten, això és, els seus referents. Amés, en el cas de les tècniques de relaxació, el control i autoeficàcia percebuts, també són molt elevats.

2.- Deixar de fumar es vist sempre com una conducta de salut molt recomanable - ningú aconsellaria a un malalt que fumés – i la reducció de risc s’amplia a tots els àmbits de la salut en general. Afegim el control percebut de la Teoria de la conducta planificada, podria fer baixar la intenció de dur-la a terme.

3.- Mantenir una dieta equilibrada estaria dins de les conductes que es tenen intenció d’adoptar en la mateixa proporció que la població sana, aporta beneficis, està ben acceptat socialment, però requereix voluntat (teoria de la conducta planificada).

4.- Fer exercici o evitar el sedentarisme, tot i que darrerament és una de les conductes millor vistes socialment i que en quantitat i esforç adient és molt recomanable, no seria el que les persones que conviuen amb els malats acostumen a recomanar ja que, s’entren errors com aconsellar descans i no es considera que aporti beneficis. D’altra banda, és necessària un alta percepció d’autocontrol.

Teoria de la motivació protectora =

Va ser proposada per Rogers (1975) i Middleton (1995) i defensa que per que s’adoptin mesures de salut és necessari augmentar la percepció que la salut està greument amenaçada (crear por) però que es tenen a l’abast mesures de protecció eficaces i que no representen un cost elevat. El raonament que es seguiria seria analitzar quina gravetat o vulnerabilitat tenen les conductes desadaptatives en relació a les seves avantatges (apreciació de l’amenaça) i comparar-lo amb l’eficàcia i costos que li resultaria d’adoptar una conducta més saludable. Tanmateix, no obviem que la força de voluntat, motivació o la informació també juguen un paper important.

Per analitzar les conductes des d’aquesta perspectiva hem de tenir en compte que en l’aspecte en que més amenaçats es senten els que pateixen fibromiàlgia és en el dolor i cansament. Amb aquestes premisses, i seguint les mateixes pautes que hem anat veient fins ara, en les conductes més rellevants les probabilitats es situarien en l’ordre següent:

1.- Tècniques de relaxació, ja que l’estrès no els aporta cap tipus d’avantatge i agreuja el seu estat, pel que l’apreciació d’amenaça és molt alta. D’altra banda, comporta uns costos molt baixos amb una certa eficàcia i fàcil de dur a terme.

2.- Una dieta equilibrada i no fumar ocuparien el mateix lloc, doncs apart de la força de voluntat necessària i comú a tota la població, no suposa avantatges, però si vulnera la salut.

3.- El descans nocturn de vuit hores resultaria més difícil de dur a terme perquè dormir entre hores pal·liaria, momentàniament la seva fatiga i estrès, pel que resulta difícil evitar intervals de descans durant el dia. En tot cas concebem com a greu i vulnerable el fet de no poder descansar i gens eficaç contra la malaltia lluitar contra això. En aquest cas, el que més pesaria són els costos i autocontrol que comporta adoptar aquesta mesura.

4.- Fer exercici i evitar el sedentarisme no es considerat eficaç perquè s’associa amb més cansament i, amés, resulta dificultós. D’altra banda, limitar els moviments i activitats seria considerat correcte perquè comportaria descans, per tant vist com una avantatge i no apreciat com a factor de risc , gravetat o vulnerabilitat. Si, amés, afegim la manca d’informació al respecte, és poc probable que s’adopti aquesta conducta.

Models i teories de l'autoregulació del comportament

Model del procés d'adopció de precaucions

Aquesta teoria, a diferència de les anteriors, intenta identificar les diferents etapes per les que una persona passa fins adoptar una precaució de risc.

A continuació identificarem aquestes fases són i situarem cada una de les conductes en la fase en la que es troba:

1.- Sense consciència del risc: Dins les cinc conductes que hem esmentat, no acostuma a haver cap de la que no es conegui el risc que pot comportar, donat que els afectats de fibromiàlgia acostumen a acudir a la consulta mèdica amb molta assiduïtat. Tanmateix, l’abandonament del sedentarisme és la menys estesa ja que el que en realitat es desconeix, en ocasions, és el tipus d’exercicis que s’ha de practicar, dedicant-se a la pràctica d’activitats que resulten massa fortes o extenuants pels afectats de FM, i amb el que l’únic que s’aconsegueix és més cansament i l’abandonament prematur de la conducta de salut.

2.- Consciència del risc i biaix optimista: En el cas que ens ocupa no es pot dir que, un cop conegut el risc, adoptin un biaix optimista ja que es tracta d’una afecció tan estressant que un cop conegut un risc o quan es té informació de la reducció de risc que comporta una conducta, intentaran dur-la a termini. El problema que ens trobem amb aquests casos és la poca informació general que es té al respecte, pel que algunes de les mesures i conductes de salut, tot i que es puguin obtenir millors o pitjors resultats, són a nivell de prevenció sense assegurar una millora, com per exemple la dieta o deixar el tabac. Ja hem vist que encara avui dia no es coneixen les causes exactes de la FM, pel que tampoc es pot conèixer amb exactitud la seva prevenció.

3.- Reconeixement de susceptibilitat: per les mateixes raons que hem comentat en el punt anterior, el reconeixement de susceptibilitat en els malalts de fibromiàlgia és molt alt.

4.- Acció:es decideix passar a l’acció un cop coneguts els risc o avantatges de les diferents conductes esmentades.

o bé

5.- Acció innecessària: de vegades dur a terme una conducta de salut resulta massa dificultosa per aquests malalts, especialment pel nivell de reducció de risc que poden percebre en comparació amb els costos (aquests punts s’analitzen des d’altres teories) pel que la consideren innecessària. Aquests casos podrien ser, per exemple, una dieta rígida canviant-la només per l’abandó del consum de cafeïna, no descansar entre hores optant per una becaina, i prendre tranquil·litzants per anar a dormir o reduir el sedentarisme, perquè es perceben més cansats després de segons quines activitats.

6.- S’adopta la precaució: Evidentment, i com hem vist en l’anàlisi d’altres models i teories, en molts casos s’adopten aquestes conductes.

7.- Manteniment:Un cop adoptades les conductes de salut, aquestes es mantindran si es consideren necessàries.

Procés d'acció a favor de la salut

Schwarar (1992) afirmava que en el procés d’adopció de precaucions es donen dos estadis, un primer estadi de motivació en el que es constitueix la intenció de canvi, i un segon d’acció i manteniment. En la conformació d’aquesta intenció entren en joc tres variables: la percepció del risc (vulnerabilitat i gravetat), les expectatives (creences conducta- resultats) i l’autoeficàcia. Un cop s’ha format la intenció, entren en joc altres factors i variables que faran que la persona adopti realment la conducta de salut i la mantingui, que són la planificació (caràcter conductual), el control de l’acció (caràcter cognitiu) i la influència de les barreres i recursos externs com els culturals, actitudinals i context social, les provinents dels hàbits de salut i les que es deriven de l’estructura del sistema sanitari.

Analitzant cada una de les conductes, l’adopció de cada una d’elles seguiria el següent ordre:

1.- Tècniques de relaxació: ocuparien el primer lloc degut a una gran motivació perquè la percepció de risc que comporta l’estrès es veu pal·liada per les altes expectatives de reducció de risc basada en la informació que es té sobre com l’estrès afecta a la salut. També és positiva la percepció d’autoeficàcia. En darrer lloc, ja hem vist que és de fàcil planificació i no existeixen barreres de tipus social o actitudinal que puguin actuar en contra.

2.- Dieta equilibrada: en aquets cas la motivació pot venir donada per la percepció de vulnerabilitat i de capacitat pel canvi, tot i que no percebi la relació directa. Realitzar un pla d’actuació per mantenir una dieta equilibrada és de fàcil elaboració així com el manteniment i autoeficàcia, sobre tot si tenim en compte que segurament comptarà amb l’ajut de les persones que l’envolten pel que li serà fàcil superar les barreres culturals o actitudinals que puguin aparèixer.

3.- No fumar: es donarien les mateixes circumstàncies que en el cas anterior, però en les que el control i autoeficàcia haurien de ser superiors, fins i tot per superar barreres de tipus social (fumador passiu, per exemple).

4.- Descans nocturn: en aquest punt podria arribar a fallar la motivació ja que encara que la vulnerabilitat o consciència de risc siguin altes, no ho és tant la percepció de capacitat per afrontar no dormir o descansar durant el dia si està cansat i el son nocturn no ha resultat reparador. Per la posada en pràctica el pla d’acció només és un, no dormir durant el dia i esperar a les vuit hores de la nit, les barreres socials i actitudinals dependran del tipus de vida i/o feina, però també és més fàcil d’afrontar que l’autoeficàcia que ja hem esmentat.

5.- Evitar el sedentarisme : a les raons de la conducta anterior hauríem d’afegir en contra que en la motivació fallaria també la percepció de risc que, com hem anat comentant al llarg de tot el treball, els és difícil sense una bona informació i programa adient, percebre l’exercici, en lloc del sedentarisme, com una conducta per reduir el risc si consideren que l’activitat física els fatiga i estressa.

Teoria de l'acció social

La teoria proposada per Ewart (1991) suggereix que l’adopció i manteniment dels hàbits de salut dependran de la influència del context social i, dins d’aquest, intervindran tant les organitzacions com les relacions socials. Però també són necessaris uns mecanismes de caràcter motivacional com les expectatives de resultats, les seves capacitats de control i l’establiment de metes.

Considerem sota aquest prisma la probabilitat d’adoptar les conductes de salut:

1.- Les tècniques de relaxació de nou en el primer lloc per les altes expectatives de reducció de risc percebuda i l’augment de l’estrès que podria provocar no fer-ho. L’autoeficàcia i control sobre aquesta conducta és elevada i de fàcil planificació per la que trobaria suport en les organitzacions de la salut que tenen programes específics.

2.- Una dieta equilibrada i deixar el tabac no representa una reducció de risc, en el que a la FM es refereix, tan eficaç, però també és de fàcil planificació i autocontrol i compta amb el suport social i amb les organitzacions de la salut.

3.- Evitar el sedentarisme és fàcil de planificar i trobar programes institucionals amb aquesta finalitat. El suport social també és important doncs actualment la pràctica d’esport és un hàbit cada cop més habitual. El que no ajudaria gaire és la informació rebuda al respecte, la seva difusió, pel que es disminuiran les expectatives de reducció de risc que, en comparació amb l’esforç que comporta, anirà en detriment de l’autoeficàcia.

4.- El descans nocturn tot i que podria resultar fàcil de planificar i eficaç, és difícil de dur a terme per l’esforç que comporta. Amés, l’ambient, rutina i relacions socials actuals, no estan gaire involucrats. Tampoc, apart de la relació que es pugui tenir amb el personal sanitari, les institucions no han programat ni contemplat aquest aspecte.

Campanya per a dones que treballen fora de casa

Aquesta campanya va dirigida a les dones que treballen fora de casa per tal d’incorporar o augmentar l’exercici físic a la seva rutina i així evitar el sedentarisme. Un dels eixos de la campanya serà la realització de pamflets que es distribuirien en els centres d’atenció primària, tant públics com privats, i consultes privades de metges especialitzats en medicina familiar, reumatòlegs, fisioterapeutes, traumatòlegs, homeòpates, osteòpates, psiquiatres i psicòlegs. El pamflet dissenyat seria el següent:

PORTADA CONTRAPORTADA

PÀGINES INTERIORS

També, es realitzaran vàries “xerrades” i conferències impartides per metges, en els ajuntaments, casals i els mateixos CAP’s, on s’explicarà amb més deteniment els tipus d’exercicis a realitzar segons cada necessitat o estat de desenvolupament de la malaltia, perquè és recomanable no caure en el sedentarisme, avantatges d’un exercici físic continu i moderat, resoldre alguns dubtes... Aquestes “xerrades” es realitzaran als mig dies o al vespre per tal que puguin acudir la major part de dones amb horari laboral complert. En darrer lloc, juntament amb els pamflets es proporcionaran les adreces dels diferents gimnasos i horaris en els que es pot acudir a fer classes destinades especialment als afectats de fibromiàlgia.

Estudi de l'eficàcia de la campanya

En el cas dels afectats per FM es podria dir que, degut a l’estrès que aquesta malaltia els provoca i dels escassos pal·liatius existents, estan força predisposats a qualsevol tipus de solució que tinguin al seu abasta. Així doncs, la fase de precontemplació només existiria si no es dóna la informació adient, això és, mentre continuïn pensant que el exercici físic els provocarà més dolor o cansament (contres) en lloc de milloria (pros). Proporcionar aquesta informació seria una de les fites d’aquesta campanya: abandonar la fase de precontemplació i les idees errònies sobre aquesta actitud. Amb els pamflets, de manera general, i les xerrades amb més profunditat, aconseguiríem proporcionar i difondre la informació necessària per poder passar a la següent fase i que es doni aquest canvi d’actitud envers el sedentarisme, de manera que els contres erronis dels que hem parlat abans que poden existir deixin de ser considerats un problema i es comenci a pensar en els beneficis que els comportarà. De fet, es tracta més d’un canvi cognitiu que de valorar els pros i els contres, ja que els contres no són més que els provocats per les falses idees preconcebudes sobre el dolor i cansament que pensen que els pot produir i per la ignorància dels beneficis. Evidentment, els costos tan a nivell individual, com per la resta, són molt baixos, mentre que l’aprovació, també en els dos casos, és molt alta. Altra aspecte és l’autoeficàcia que percebin, pel que és importantíssim la forma d’enfocar les “xerrades”, especialment quan exposin els seus dubtes i inquietuds, perquè un problema molt estès entre aquests malalts és “donar-se per vençuts” o creure que ja no poden més o que no seran capaços de realitzar-ho i és una feina difícil fer-los comprendre que l’exercici els pot resultar beneficiós.

D’altra banda, esperem que aquest canvi es planegi realitzar molt abans dels sis mesos previstos en la fase de contemplació doncs de fet, en una campanya d’aquest tipus, es calcula que la resposta sigui pràcticament immediata ja que, si no succeís així, difícilment es produirà el canvi i s’oblidaria, corrent el risc de convertir-se o en contempladors crònics o no passar de la fase de precontemplació. Aquesta seria la comesa de donar una petita pauta dels exercicis o activitats a realitzar (anar caminant o en bicicleta a la feina, aixecar-se de la cadira, pujar i baixa escales), fàcils de dur a terme i de senzilla realització o d’informar de diferents centres esportius on poden acudir. Així doncs, i segons el que hem plantejat, la fase de preparació, si la campanya resultés reeixida, duraria un màxim de quinze dies o un mes, darrera la que hauria de començar la fase d’actuació. Transcorregut un mes, el més probable és que tot el que s’ha realitzat per tal d’aconseguir aquest canvi d’actitud, hagi estat ja oblidat. Per totes aquestes raons, és primordial que en les fases de contemplació i preparació puguin comptar amb el suport dels familiars i/o amics que a partir d’aquest moment, acabada la feina que els professionals han dut a terme en la campanya, seran els que intervindran i influenciaran en tot el procés de canvi, dels que percebran l’ interès per ells, per la seva salut i pel canvi.

La fase de manteniment, es produirà durant els sis mesos següents en els que els afectats de fibromiàlgia hauran de notar una millora tant en la seva capacitat física com psíquica i millora de la simptomatologia. En aquest cas, i donat que no estem tractant una conducta addictiva, no es considerarà mai finalitzada perquè aquesta conducta de salut (o abandonament de la conducta de risc del sedentarisme)ha de perdurar tota la vida.

Bibliografia i webgrafia

• Alentron Geli, E. (s.f.). Tratamiento sintomático de la fibromialgia mediante vibraciones mecánicas. Tesis Doctoral. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona, España. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.tdx.cbuc.es/TDX-0114109-120852/
• Aragón Gelabert, M., Pastor, M.A., Lledó, A., López-Roig, S., Terol, M.C. i Rodríguez Marín, J. (2001). Percepción de control en el síndrome fibromiálgico. Psicothema, 13 (4), 586-591. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=483

• Ayats, M., Martín, M., Antón Soler, P. (2006). Fibromialgia y estilo de funcionamiento. Psiquiatría Biológica.2006.NOV;6(3):193-197. http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/pacientes_y_familiares/fibromialgia/29644/

• Barrera Villalpando, M.I., Cortés Sotres, J.F., Guerrero Manning, H. i Aguirre González, A. (2005). La fibromialgia ¿un síndrome somático funcional o una nueva conceptualizació de la histéria? Análisis cuali-cuantitativo. Salud Mental, 28 (6), 41-50. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Distrito Federal, México. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=58262806

• Borobia Fernández, C., González Palomares, A., López Espino, M., Mingote Adán, J.C., (2008). Indicadores bioquímicos y pruebas isométricas en fibromialgia[versión electrónica]. Medicina y seguridad del trabajo. 54 (213). Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0465-546X2008000400006&script=sci_arttext

• Camacho, C. (s.f.). Estudio descriptivo de las manifestaciones del estrés en la fibromiàlgia. Revista de reumatología. Recuperat d’Internet el 18 de noviembre de 2009, de http://www.encolombia.com/reumatologia6399estudio.htm

• Collado Cruz, A. et al. (s.f.). Protocolos de evaluación y tratamiento de los pacientes con fibromiàlgia. Clinic. Corporació Sanitària. Universitat de Barcelona. Recuperat d’Internet el 17 de noviembre de 2009, de http://laff.es/pdf/PROTOCOLO.pdf

• ¿Cómo ayuda la familia al enfermo de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica? (s.f.). Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.fibromialgia.nom.es/nacional_documentos_como_ayuda_la_familia_al_enfermo_de_fibromialgia_sindrome_fatiga_cronica.html

• Donaire, G. (2007, 29 de agosto). La fibromialgia golpea tres veces más a la mujer [versión electrónica]. El País.com. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.elpais.com/articulo/andalucia/fibromialgia/golpea/veces/mujer/elpepuespand/20070829elpand_10/Tes

• Fibromialgia (s.f.). American College of Rheumatology. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions/fibromyalgia-esp.asp?aud=pat

• Fibromialgia i salud sexual (2009). Discasex. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.discasex.com/Article53.html

• Goldenberg, D.L., Burckhardt, C., Crofford, L. (2004, 17 de novembre).

Management of Fibromyalgia Syndrome JAMA. Clinician’s Corner Management of Fibromyalfya Syndrome Clinical. - 2395. Recuperat d’Internet el 17 de novembre de 2009, de [1]

• González Gutiérrez, J.L., Peñacoba Puente, C., Velasco Furlong, L., López-López, A., Mercado Romero, F. i Barjola Valero, P. (2009) Recursos cognitivos de percepción de control, procesos de estrés/recuperación y malestar afectivo en fibromialgia. Psicothema, 21 (3), 359-368. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.psicothema.com/psicothema.asp?ID=3639

• Jiménez, J. (2007, 18 de mayo). Pilar García, enferma fibromiálgica: “no puedo dormir y todos tenemos muchas limitaciones en la convivencia”. [versión electrònica]. Diario Còrdoba. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.diariocordoba.com/noticias/noticia.asp?pkid=322820

• Lera Miguel, S. (2000). Características y respuesta al tratamiento multidisciplinar de pacientes afectas de fibromialgia. Tesis Doctoral. Universitat de Barcelona. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.tesisenxarxa.net/TESIS_UB/AVAILABLE/TDX-0809106-105748//SLM_TESIS.pdf

• Milena Gaviria, A. et al. (2006). Ragos de personalidad, estretégias de afrontamiento y dolor en pacientes con diagnóstico de fibromialgia. Psicología y Salud, 16 (2), 129-138. Universidad de Veracruz, Xalapa, México. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=29116202#

• Munguía-Izquierdo,D., Legaz-Arrese,A., Moliner-Urdiales, D. i Reverter-Masía, J. (2008). Neupsicología de los pacientes con síndrome de fibromialgia: relación con dolor y ansiedad. Psicothema, 20 (3), 427-431. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.psicothema.com/psicothema.asp?ID=3503

• National Fibromyalgia Association (s.f.) Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.fmaware.org/site/PageServer?pagename=fibromyalgia_treated

• Oblitas, L.A. (2008). El estado del arte de la Psicología de la Salud. Revista de Psicología (Lima). 26 (2), 219-254. Recuperat d’Internet el 17 de novembre de 2009, de http://scielo.bvs-psi.org.br/scielo.php?pid=S0254-92472008000200002&script=sci_arttext

• Pascual López, A. (2008). Fibromialgia y escuelas para familiares: aprender a vivir con la enfermedad. RAS: Revista de actualidad sociosanitaria, 5, 13-15. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.institutodebioetica.org/ras/RAS%2005.pdf#page=13

• Pastor Mira, M.A., López Roig, S., Rodríguez Marín, J. i Juan Quilis, V. (1995). Evolución en el estudio de la relación entre factores psicológicos y fiobromialgia. Psicothema, 7 (3), 627-639. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.psicothema.com/psicothema.asp?ID=1008

• Penacho, A., Rivera, J., Pastor, M.A., Gusi, N. (2009). Guía de ejercicios para personas con Fibromialgia. Vitoria-Gasteiz: Asociación Vasca de Divulgación de Fibromialgia. Recuperat d’Internet l’1 de desembre de 2009, de http://www.fibromialgia.biz/index.html

• Pérez-Pareja, J., Borrás, C., Palmer, A., Sesé, A., Molina, F. i Gonzalvo, J. (2004). Fibromialgia y emociones negativas. Psicothema, 16 (3), 415-420. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://www.psicothema.com/psicothema.asp?ID=3012

• Sandiumenge, L. (s.f.). Catalunya entoma la fibromiàlgia i la fatiga crònica. Activitat Parlamentparia. 16, 91-101. Recuperat d’Internet el 12 de novembre de 2009, de http://www.raco.cat/index.php/ActivitatParlamentaria/article/viewFile/119092/155923

• Tobo Medina, N. (2007). Factores emocionales, cognitivos y conductuales en la vivencia de la fibromialgia. Tesis doctoral. Universitat Autónoma de Barcelona, España. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=5631

• Tomás Carís, P. (2006). Entrenamiento y posterior desentrenamiento tras un programa de ejercicio físico en medio acuático en pacientes con fibromialgia. Tesis doctoral. Universidad de Extremadura, España. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://dialnet.unirioja.es/servlet/oaites?codigo=625

• Ubago Linares, M.C., Ruiz Pérez, I., Bermejo Pérez, M.J., Orly de Labry Lima, A., i Plazaola Castaño, J. (2005). Características clínicas y psicosociales de personas con fibromialgia. Repercusión del diagnóstico sobre sus actividades. Revista Española de Salud Pública, 79(6), 683-695. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Madrid, España. Recuperat d’Internet el 3 d’octubre de 2009, de http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=17079608

Enllaços externs

• Associació Catalana d'Afectats de Fibromiàlgia
• Fibromiàlgia al Projecte de Directori Obert
• Biorritmes,publicació de Fibromiàlgia i Síndrome de Fatiga Crònica