Història clínica electrònica
 |
A aquest article li manca una segona llegida per acabar de revisar la traducció. Col·laboreu-hi! |
La història clínica electrònica (HCE) també anomenada història clínica informatitzada (HCI) és el registre mecanitzat de les dades socials, preventius i metges d'un pacient, obtinguts de manera directa o indirecta i constantment posats al dia.[1] La història clínica és el conjunt de documents que contenen les dades, valoracions i informacions de qualsevol índole, sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial. La història clínica està constituïda pel conjunt de documents, tant escrits com gràfics, que fan referència als episodis de salut i malaltia d'una persona, i a l'activitat sanitària que es genera amb motiu d'aquests episodis.
La història clínica electrònica suposa incorporar les Tecnologies de la Informació i la Comunicació (TIC) al nucli de l'activitat sanitària. Això porta com a conseqüència que la història deixi de ser un registre de la informació generada en la relació entre un pacient i un professional o un centre sanitari, per formar part d'un sistema integrat d'informació clínica.
La història clínica electrònica és el registre unificat i personal, multimèdia, en el qual s'arxiva en suport electrònic tota la informació referent al pacient i al seu atenció. És accessible, amb les limitacions apropiades, en tots els casos en què es precisa assistència clínica (urgències, atenció primària, especialitats, ingressos hospitalaris i altres).
S'ha d'integrar tota la informació multimèdia que s'utilitza en la pràctica clínica. Emmagatzemar adequadament aquesta informació, fer-la amigablement accessible, difondre-la de forma adequada als possibles usos i amb les garanties degudes (consentiment, confidencialitat, seguretat i altres requisits), i rebre-la i reutilitzar-la en la forma més convenient és un procés encara en potència.[2]
Hi ha problemes de conceptualització del procés d'atenció i del d'implementació de les TIC, ja que no s'ha demostrat que impacti positivament en la qualitat de l'atenció clínica, ni en la morbiditat i ni a la mortalitat. A més, hi ha problemes respecte a la codificació, les normes i els estàndards.[3]
En anglès té diverses denominacions: Electronic medical rècord , Electronic health record , Electronic patient rècord o Computerised patient rècord .
Taula de continguts |
Ús d'estàndards informàtics HL7 per HCE [modifica]
Mentre els sistemes d'informació hospitalaris (HIS) o els sistemes d'informació clínics no utilitzen estàndards que facilitin l'intercanvi electrònic de les dades, no és possible que la informació estigui disponible al punt d'atenció on es troba el pacient, independentment de la institució prestadora de serveis de salut on sigui atès.
L'ús de HCE compartida per múltiples institucions i la interoperabilitat dels documents electrònics que componen la HCE, independentment de les plataformes de programari que utilitzin, fa necessari que els sistemes d'informació que utilitzen les institucions de prestació de serveis de salut, implementin estàndards informàtics internacionalment reconeguts, per tal de garantir la integritat i llegibilitat de la informació.
El conjunt d'estàndards informàtics de salut més desenvolupat i de major cobertura internacional, per fer possible l'ús la HCE és HL7.
HL7 té especificacions de missatges, documents electrònics i vocabularis controlats per a dominis de salut com ara: Arquitectura de Documents Clínics (CDA); Registres Metges (Medical Records); Laboratori (Laboratory); Medicació (Medication); imatgeria diagnòstica i integració DICOM (Imaging Integration Domain), Banc de sang, teixits i òrgans (Blood, Tissue and Organ); Prestació d'atenció (Care Provision), etc.
Altres estàndards són el DICOM, el CEN EN13606, el Hisa i l'OpenEHR.
Vegeu també [modifica]
Referències [modifica]
- ↑ Gérvas J, Pérez Fernández M. La història clínica electrònica en atenció primària. Fonament clínic, teòric i pràctic. SEMERGEN. 2000; 26 (1) :17-32.]
- ↑ Gérvas J. Expectació excessiva sobre la ràpida implantació de la història clínica electrònica. SEMERGEN. 2000; 26 (1) :3-4.]
- ↑ Gérvas J. La història clínica electrònica: moltes promeses i pocs fets. Atenció Primària. 2008; 40 (Supl 1): 13.]
Bibliografia [modifica]
- Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Història clínica informatitzada. Med Clin (Barc). 1994; 103:304-9.
- Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Avaluació d'històries clíniques informatitzades. Med Clin (Med). 1996; 107:250-4.
- Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. La història clínica electrònica: menjant sopa amb forquilla? Quaderns de Gestió. 2004; 10 (4) :175-88]
- la història clínica a la història de salut electrònica. V Informe de la Societat Espanyola d'Informàtica de la Salut (SIS). 2003
