Mort clínica

Infermeres de la UCI controlen els pacients de cures intensives des d'una estació central. Això permet una intervenció ràpida si l'estat d'un pacient empitjora sense ningú al costat del llit.

La mort clínica és el terme mèdic per a la cessació de la circulació sanguínia i la respiració, els dos criteris necessaris per mantenir la vida dels éssers humans i de molts altres organismes. Es produeix quan el cor deixa de bategar a un ritme regular, una condició anomenada aturada cardíaca. El terme també s'utilitza de vegades en la investigació de reanimació.

Històricament, l'aturada de la circulació sanguínia ha demostrat ser irreversible en la majoria dels casos. Abans de la invenció de la reanimació cardiopulmonar (RCP), la desfibril·lació, la injecció d'epinefrina i altres tractaments al segle XX, l'absència de circulació sanguínia (i de funcions vitals relacionades amb la circulació sanguínia) es considerava històricament la definició oficial de mort. Amb l'aparició d'aquestes estratègies, l'aturada cardíaca va passar a anomenar-se mort clínica en lloc de simplement mort, per reflectir la possibilitat de reanimació postaturada.

A l'inici de la mort clínica, la consciència es perd en pocs segons i, en gossos, s'ha mesurat que l'activitat cerebral mesurable s'atura en 20 a 40 segons. Durant aquest període inicial es poden produir respiracions irregulars, i de vegades els rescatadors les confonen amb un signe que la RCP no és necessària. Durant la mort clínica, tots els teixits i òrgans del cos acumulen constantment un tipus de lesió anomenada lesió isquèmica.

Límits de reversió

Ascensió a l'Empír (1490) del Bosco (1450-1516).

La majoria dels teixits i òrgans del cos poden sobreviure a la mort clínica durant períodes considerables. La circulació sanguínia es pot aturar a tot el cos per sota del cor durant almenys 30 minuts, i una lesió a la medul·la espinal és un factor limitant. Les extremitats despreses es poden tornar a unir amb èxit després de 6 hores sense circulació sanguínia a temperatures càlides. Els ossos, els tendons i la pell poden sobreviure fins a 8 a 12 hores.

Tanmateix, sembla que el cervell acumula lesions isquèmiques més ràpidament que qualsevol altre òrgan. Sense un tractament especial després de reiniciar la circulació, la recuperació completa del cervell després de més de 3 minuts de mort clínica a temperatura corporal normal és rara. Normalment, el dany cerebral o la mort cerebral posterior es produeixen després d'intervals més llargs de mort clínica, fins i tot si es reinicia el cor i la circulació sanguínia es restaura amb èxit. Per tant, la lesió cerebral és el principal factor limitant per a la recuperació de la mort clínica.

Tot i que la pèrdua de funció és gairebé immediata, no hi ha una durada específica de la mort clínica en què el cervell no funcional mori clarament. Les cèl·lules més vulnerables del cervell, les neurones CA1 de l'hipocamp, resulten fatalment lesionades en tan sols 10 minuts sense oxigen. Tanmateix, les cèl·lules lesionades no moren realment fins a hores després de la reanimació. Aquesta mort retardada es pot prevenir in vitro amb un simple tractament farmacològic, fins i tot després de 20 minuts sense oxigen. En altres zones del cervell, s'han recuperat neurones humanes viables i s'han cultivat hores després de la mort clínica. Ara se sap que la insuficiència cerebral després de la mort clínica es deu a una sèrie complexa de processos anomenats lesions per reperfusió que es produeixen després que s'hagi restablert la circulació sanguínia, especialment els processos que interfereixen amb la circulació sanguínia durant el període de recuperació. El control d'aquests processos és objecte d'investigació en curs.

El 1990, el laboratori del pioner de la reanimació Peter Safar va descobrir que reduir la temperatura corporal en tres graus Celsius després de reiniciar la circulació sanguínia podia duplicar el període de recuperació de la mort clínica sense danys cerebrals de 5 minuts a 10 minuts. Aquesta tècnica d'hipotèrmia induïda s'està començant a utilitzar en medicina d'emergències. La combinació de reduir lleugerament la temperatura corporal, reduir la concentració de cèl·lules sanguínies i augmentar la pressió arterial després de la reanimació es va trobar especialment eficaç. – permetent la recuperació dels gossos després de 12 minuts de mort clínica a temperatura corporal normal pràcticament sense lesions cerebrals. S'ha informat que l'addició d'un protocol de tractament amb fàrmacs permet la recuperació dels gossos després de 16 minuts de mort clínica a temperatura corporal normal sense lesions cerebrals duradores. El tractament de refredament per si sol ha permès la recuperació després de 17 minuts de mort clínica a temperatura normal, però amb lesions cerebrals.

En condicions de laboratori a temperatura corporal normal, el període més llarg de mort clínica d'un gat (després d'una aturada circulatòria completa) que va sobreviure amb la recuperació final de la funció cerebral és d'una hora.

Hipotèrmia

La reducció de la temperatura corporal, o hipotèrmia terapèutica, durant la mort clínica alenteix la taxa d'acumulació de lesions i allarga el període de temps durant el qual es pot sobreviure a la mort clínica. La disminució de la taxa de lesions es pot aproximar mitjançant la regla _Q10, que estableix que la taxa de reaccions bioquímiques disminueix en un factor de dos per cada 10 reducció de la temperatura en °C. Com a resultat, els humans de vegades poden sobreviure a períodes de mort clínica superiors a una hora a temperatures inferiors a 20 °C. El pronòstic millora si la mort clínica és causada per hipotèrmia en lloc de produir-se abans; el 1999, la dona sueca de 29 anys Anna Bågenholm va passar 80 minuts atrapada en gel i va sobreviure amb una recuperació gairebé completa d'una 13,7 °C de temperatura corporal central. En medicina d'emergències es diu que "ningú està mort fins que no està calent i mort". En estudis amb animals, es poden sobreviure fins a tres hores de mort clínica a temperatures properes a 0 °C.

Reanimació

Desfibril·lador manual

L'objectiu de la reanimació cardiopulmonar (RCP) durant una aturada cardíaca és idealment revertir l'estat clínic mort mitjançant la restauració de la circulació sanguínia i la respiració. Tanmateix, hi ha una gran variació en l'eficàcia de la RCP per a aquest propòsit. La pressió arterial és molt baixa durant la RCP manual, cosa que resulta en una extensió mitjana de la supervivència de només deu minuts. Tot i això, hi ha casos de pacients que recuperen la consciència durant la RCP mentre encara estan en aturada cardíaca completa. En absència de monitorització de la funció cerebral o d'un retorn franc a la consciència, l'estat neurològic dels pacients sotmesos a RCP és intrínsecament incert. Es troba entre l'estat de mort clínica i un estat de funcionament normal.

Els pacients que utilitzen mètodes que mantenen la circulació sanguínia i l'oxigenació suficients per mantenir la vida durant l'aturada del batec del cor i la respiració, com ara el bypass cardiopulmonar, no es consideren habitualment clínicament morts. Totes les parts del cos, excepte el cor i els pulmons, continuen funcionant normalment. La mort clínica només es produeix si les màquines que proporcionen l'únic suport circulatori s'apaguen, deixant el pacient en un estat d'aturada de la circulació sanguínia.

Simulació sota control

Certes cirurgies per aneurismes cerebrals o defectes de l'arc aòrtic requereixen que s'aturi la circulació sanguínia mentre es realitzen les reparacions. Aquesta inducció temporal deliberada de la mort clínica s'anomena aturada circulatòria. Normalment es realitza baixant la temperatura corporal entre 18 °C i 20 °C (64 i 68 °F) i aturant el cor i els pulmons. Aquest estat s'anomena aturada circulatòria hipotèrmica profunda. A temperatures tan baixes, la majoria dels pacients poden tolerar l'estat clínicament mort fins a 30 minuts sense patir lesions cerebrals significatives. A temperatures més baixes són possibles durades més llargues, però encara no s'ha establert la utilitat dels procediments més llargs.

També s'ha proposat la mort clínica controlada com a tractament per al trauma exsanguinant per tal de crear temps per a la reparació quirúrgica.

Determinació (diagnòstic)

Històricament es creia que la mort era un esdeveniment que coincidia amb l'aparició de la mort clínica. Actualment s'entén que la mort és una sèrie d'esdeveniments físics, no un de sol, i la determinació de la mort permanent depèn d'altres factors més enllà de la simple interrupció de la respiració i el batec del cor.

La mort clínica que es produeix inesperadament es tracta com una emergència mèdica. S'inicia la RCP. En un hospital dels Estats Units, es declara un Codi Blau i s'utilitzen procediments de Suport Vital Cardíac Avançat per intentar reiniciar un batec cardíac normal. Aquest esforç continua fins que es reinicia el cor o un metge determina que els esforços continus són inútils i la recuperació és impossible. Si es pren aquesta determinació, el metge declara la mort legal i s'aturen els esforços de reanimació.

Si s'espera la mort clínica a causa d'una malaltia terminal o de la retirada de les cures de suport, sovint s'emet una ordre de No Reanimar (DNR) o "sense codi". Això significa que no es fan esforços de reanimació i un metge o infermer pot declarar la mort legal a l'inici de la mort clínica.

Un pacient amb cor i pulmons funcionals que es determina que té mort cerebral pot ser declarat legalment mort sense que es produeixi mort clínica. Tanmateix, alguns tribunals s'han mostrat reticents a imposar aquesta determinació a causa de les objeccions religioses dels membres de la família, com en el cas Jesse Koochin. El cas de Mordechai Dov Brody també va plantejar qüestions similars, però el nen va morir abans que un tribunal pogués resoldre l'assumpte. Per contra, en el cas de Marlise Muñoz, un hospital es va negar a treure una dona amb mort cerebral de les màquines de suport vital durant gairebé dos mesos, malgrat les peticions del seu marit, perquè estava embarassada.