Trasplantament

Trasplantament

MeSH	D014180

En medicina, un trasplantament és una operació quirúrgica que consisteix a reemplaçar un òrgan o teixit que ha perdut la seva funció per un de funcional, provinent d'un donant viu o mort. La diferència entre trasplantament i implant és que el primer es fa amb una anastomosi quirúrgica dels vasos sanguinis nodridors i/o funcionals, mentre que l'implant és avascular. Un tipus de trasplantament particular és la transfusió de sang, tanmateix en un sentit estricte, es parla de trasplantaments quan es tracta d'implantar teixits cohesionats. Una de les dificultats després del trasplantament és el rebuig del mateix per part del sistema immunitari especialment si el donant és una persona diferent que el receptor.

Tipus de trasplantaments

Autotrasplantament o autoempelt o trasplantament autòleg

Quan el donant i el receptor són la mateixa persona. Es fa principalment en el cas de teixits: pell, os, vasos, o medul·la òssia.

Isotrasplantament o isoempelt

Quan donant i receptor són bessons idèntics o univitelins. En aquest cas s'evita el problema del rebuig de l'òrgan.

Al·lotrasplantament o homotrasplantament o trasplantament homòleg o al·loempelt

si procedeix d'un individu de la mateixa espècie i de diferent constitució genètica.

Xenotrasplantament o heterotrasplantament o trasplantament heteròleg o xenoempelt

Quan donant i receptor són d'espècies diferents. Per exemple s'usen les vàlvules cardíaques del porc per a trasplantament a humans.

Tipus de trasplantament segons el donant

Donant viu

Se li extreu l'òrgan mentre el donant està viu. Perquè el donant pugui sobreviure després del procediment, l'òrgan o teixit extret ha de ser renovable o no essencial per a la vida; per exemple, un sol ronyó d'una persona que té un parell de ronyons normals, la sang, la pell, la medul·la òssia i els lòbuls del fetge poden ser trasplantats d'aquesta manera.

Donant cadavèric

En aquest cas el donant pot ser un individu mort en mort encefàlica. Els òrgans que es trasplantaran es mantenen vius fins al trasplantament mitjançant tècniques de ventilació artificial i drogues específiques per a això, que permeten que el cor continuï bategant i irrigant els òrgans a ser trasplantats. També es pot treure òrgans i teixits d'un individu que ha sofert una parada cardíaca.

Mort encefàlica

Per mort encefàlica s'entén el cessament irreversible i permanent de les funcions de totes les estructures cerebrals, la qual cosa és incompatible amb la vida. El subjecte en mort encefàlica arribarà indefectiblement, en breu termini, a la parada cardíaca, atès que és mantingut respirant en forma artificial i la seva situació és irreversible. El metge pot determinar amb total seguretat aquesta condició d'irreversibilitat.

Perquè un pacient es consideri en mort cerebral o encefàlica ha de ser confirmat per tres metges no relacionats amb el trasplantament que es durà a terme posteriorment. L'individu amb la suposada mort cerebral ha de presentar diversos signes entre la mitja hora i les sis hores següents:

• Absència de resposta cerebral i pèrdua absoluta de consciència.
• Absència de respiració espontània, per la qual cosa el pacient necessita un respirador.
• Absència de reflexos cefàlics, no es dilata la pupil·la, to muscular inferior al normal (hipotonia).
• Electroencefalograma pla.

Una vegada considerat el pacient en estat de mort cerebral es pot dur a terme el trasplantament. No obstant això, és totalment necessari que durant l'extracció de l'òrgan a trasplantar es mantingui el pols, el cor ha de continuar bategant.

Parada cardíaca

Els donants en asistòlia que han sofert una parada cardíaca solen oferir un millor pronòstic en trasplantaments de ronyó i de fetge que els donants en estat de mort cerebral, ja que no han estat hospitalitzats prèviament.

Trasplantament de teixits

En relació amb la qualitat de donant, els equips tècnics dels Bancs de Teixits procedeixen a l'anàlisi de la història clínica i metge social del mort, així com a un detallat estudi de laboratori a l'efecte de descartar que sigui portador de malalties transmissibles (hepatitis, sífilis, VIH, tuberculosi, etc.) els agents de la qual poguessin vehiculitzar-se en els teixits.

Les variants que es poden referir com a productes bioterapèutics a partir de teixits d'origen humà són diversos:

• teixits laminars com a pell, amni, pericardi o fàscia lata
• teixits gosi-us i osteoarticulars;
• còrnies;
• teixits cardiovasculars.

Els teixits laminars com la pell i l'amni, poden ser utilitzats frescos o preservats.

La «variant fresca» es manté en sèrum fisiològic a 4 °C i dura uns set dies. Les «variants preservades» tenen diferents tècniques de conservació, totes elles amb l'avantatge que poden ser emmagatzemades per a la conformació d'un estoc. Les tècniques de conservació poden ser

• per congelament, a –80 °C 
• en congelador mecànic o a –142 °C 
• en vapors de nitrogen líquid

també poden ser per deshidratació mitjançant procediment de liofilització que permet l'emmagatzematge a temperatura ambient o la forma més econòmica de processament que és per deshidratació amb glicerol i que es conserva a 4 °C .

En tots els casos inclou el tractament químic, antibiòtic o radiant del teixit a l'efecte de garantir el control de qualitat microbiològica tant per a virus com per a bacteris. Els temps d'emmagatzematge en estoc varien amb les diferents tècniques de processament i van des de 2 anys per als variants glicerolats a temps indefinits en a –142 °C .

Les aplicacions d'aquesta mena de teixit estan centralment orientades al tractament del gran cremat. Però poden ser aplicades —sobretot l'amni— en diverses especialitats quirúrgiques, com l'oftalmologia, l'otorrinolaringologia, la ginecologia, la dermatologia, la cirurgia plàstica, etc.

En les altres variants de teixits laminars el pericardi s'utilitza per a la reparació quirúrgica de sectors cardíacs i vasculars del cor i grans gots en les malformacions congènites del nounat, mentre que la «fàscia lata», teixit tendinós pla de gran resistència serveix per a la reparació quirúrgica de les grans hèrnies i eventracions de la paret abdominal, així com en la neurocirurgia per a la reparació plàstica d'estructures fibroses (duramàter) de recobriment del sistema nerviós central.

Entre els teixits més utilitzats en el món estan totes les diferents formes de material ossi, per a la reparació anatòmica i funcional de l'esquelet, les articulacions o sectors tendinosos. El teixit ossi és la variant que admet major quantitat de presentació en formes, tècniques, processament i conservació, així com una gran versatilitat d'utilització per a actes de cirurgia traumatològica i odontomaxil·lar. El teixit ossi pot processar-se com a os massiu, és a dir estructures grans d'ossos llargs com el fèmur que segmentades en terços o en quarts poden substituir un sector ampli de l'estructura en el receptor, per a cirurgies reparadores, tant sigui per causes traumàtiques, tumorals, degeneratives i altres patologies amb afectació extensa de l'os. La peça extreta del donant, desvitalitzada de teixits tous, i processada mitjançant productes detergents i removedores de residus orgànics és congelada a –80 °C . El procediment de descontaminació més utilitzat en el món per a aquesta mena de teixit és l'exposició a radiació gamma. Són estructures inertes que no es revitalitzen en el receptor i els podem així considerar veritables «tutors» d'origen biològic en similitud als tutors artificials de metalls especials com el titani.

Com a succedanis d'aquestes presentacions estan els segments d'os massiu cortical (sector compacte d'os en la seva capa externa) que baix diferents formes, cilindres, semicilindres, taules poden contribuir a les diferents tècniques de reconstrucció i sostingues quirúrgic integrant-se a estructures artificials tot això configura els anomenats «compòsits», mescla de materials biològics, i sintètics industrials sostinguts per tècniques de fixació (caragols i filferros).

Les altres variants d'os processat són les fraccionades en diferents formes i grandàries adequades a cada tipus d'aplicació terapèutica:

• xips d'esponjosa (sector trabeculat d'os en el seu sector central).
• fraccions de cortic esponjosa (que comprèn tots dos sectors extern i intern d'os).
• molt d'os i pols d'os amb diferents grandàries de gruix en micres (mil·lèsima de mm) de gruix en les partícules constitutives. Poden ser processats amb diferents tècniques segons tipus d'os i aplicació terapèutica. Hi ha formes de conservació deshidratades per liofilització o descalcificades i liofilitzades. Algunes d'aquestes formes de presentació poden «integrar-se» a l'os del receptor, en formar part de la biologia funcional del mateix a partir de les cèl·lules que sintetitzen la substància fonamental i dura de l'os.

Aquestes diferents formes poden ser utilitzades en:

• «cirurgia de columna» per causes traumàtiques, tumorals o degeneratives
• «cirurgia odontomaxil·lar» i de reconstrucció en segona
• «cirurgia de maluc»

En l'àrea de preservació criopreservada es troben els teixits vasculars. La preservació es realitza a extremes temperatures sota 0 °C  enmig de nitrogen líquid (–196 °C ) o els seus vapors (–142 °C ). La descontaminació d'aquests teixits es realitza amb control de qualitat microbiològica per mitjà de mescles antibiòtiques. Els líquids de criopreservació protegeixen els teixits de les extremes temperatures criogèniques. Les variants arterials poden ser valvulades o no valvulades. Les primeres per a la reconstrucció quirúrgica de la patologia valvular cardíaca, congènita ―mal formativa o en el recanvi de les vàlvules artificials infectades―. Les segones com a pegats o segments per a reconstrucció de les mateixes mal formacions a nivell dels grans gots pròxims al cor, o com a tubs llargs en els by pass substitutius de les artèries obstruïdes dels membres inferiors o com a artèria d'accés per a la realització d'hemodiàlisi en pacients amb insuficiència renal crònica en reemplaçament de les pròtesis artificials infectades i quan no hi ha venes disponibles com a autoempelt del propi pacient per a aquests fins. També poden criopreservar-se segments venosos per a diferents aplicacions en cirurgia vascular de reemplaçament.

Per a tots aquests procediments i en qualsevol mena de teixit els controls de qualitat microbiològica són realitzats a diferents etapes de l'obtenció i el processament com a manera de garantir el no contaminar al receptor.

Òrgans trasplantats

Els trasplantaments més freqüents són els de ronyó. Se'n fan també molts de fetge, cor, pulmó, pàncrees i més rarament d'intestí.

Pel que fa als teixits es trasplanta: còrnia, os, vàlvula cardíaca o vas sanguini i medul·la òssia. Més experimentalment es trasplanten teixits compostos com la mà o parts de la cara.

Hi ha d'haver una certa compatibilitat immunològica entre el receptor i l'òrgan trasplantat a fi de disminuir el risc de rebuig del trasplantament (reacció del sistema immunitari del receptor contra l'òrgan trasplantat que pot portar a la destrucció d'aquest últim). Com a mínim cal una compatibilitat al nivell del grup sanguini.

La transfusió sanguínia no es considera com un trasplantament, ja que no porta els mateixos problemes ni requisits.

Donació i trasplantament d'òrgans

Habitualment procedeixen de cadàvers en un estat de mort cerebral, en aturada cardíaca definitiva, o en alguns casos (ronyó, part del fetge, lòbul pulmonar) s'extreuen d'una persona viva.

Història

El difícil inici dels trasplantaments renals, tant per la procedència de l'òrgan com per les tècniques utilitzades, fan que no sigui fins al 1940-1950, a França i Estats Units, quan es realitzaran els primers trasplantaments renals amb èxit. Les dificultats en els primers intents van fer creure que els trasplantaments només podrien ser entre bessons monozigòtics. A Espanya es van iniciar durant la dècada dels 60, essent en l'actualitat un dels pioners en els trasplantaments renals i capdavanters en el ranking mundial. Actualment es realitzen al voltant de 2.000 trasplantaments renals anuals, sent més de 4.000 pacients que es troben en llista d'espera.

La donació és un acte altruista i anònim pel qual una persona, o la seva família, manifesta la voluntat que, a partir del moment de la seva mort, qualsevol part del seu cos que sigui apta per al trasplantament pugui ser utilitzada per ajudar altres persones o per a mitjans científics. Qualsevol persona pot ser donant (amb bona salut fins al moment de la donació). Estan acceptades des del punt de vista mèdic, ètic i legal. Les donacions poden ser de donant viu o donant cadàver (en mort cerebral o per parada cardiorespiratòria). Es donen òrgans, teixits, sang i precursors hematopoètics. Els receptors seran aquelles persones en llista d'espera que siguin més semblants genèticament. Perquè la donació sigui possible, l'individu haurà d'estar en mort cerebral, és a dir, absència d'activitat en el cervell i en el tronc de l'encèfal. Existeix un protocol d'exploració clínica pel diagnòstic de mort encefàlica. En la compatibilitat donant-receptor s'han de tenir en compte molts factors: grup sanguini, sistema HLA, inexistència d'anticossos en el receptor contra l'òrgan i factors físics. A partir de les necessitats i dels perfils dels pacients es desenvolupen les llistes d'espera (bases de dades, específiques per a cada òrgan, que permeten escollir el receptor més adequat), dins les quals cal remarcar les llistes d'espera especial en les que hi figuren persones en urgència (urgència 0 i extrema urgència), persones hiperimmunitzades i nens. Legislació: la Llei de Trasplantament 30/1979 de 27 d'octubre de l'Estat Espanyol, és una llei de consentiment presumpte: tothom és donant si no ha deixat constància en vida del contrari, això no obstant, sempre és la família la que ho decideix.

A data de gener de 2020 Catalunya es mantenia com un dels referents mundials en aquest àmbit, amb un total de 1.296 trasplantaments fets el 2019 per hospitals catalans, i que suposa una de les taxes més elevades del món; a l'estat espanyol és de 116 i a Europa, de 67. Segons dades de l'Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT), per sisè any consecutiu s'havia superat el nombre de trasplantaments fets l'any anterior, i també es destacava que havia augmentat un 14,6% la donació de persones mortes i s'havia recuperat la d'òrgans i teixits de donants vius després de cinc anys a la baixa.

Cronologia dels trasplantament amb èxit

• 1905: Primer trasplantament de còrnia per Eduard Zirm
• 1954: Primer de ronyó per Joseph Murray (Boston, EUA)
• 1966: Primer de pàncrees per Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota, EUA)
• 1967: Primer de fetge per Thomas Starzl (Denver, EUA)
• 1967: Primer de cor per Christiaan Barnard (Ciutat del Cap, Sud-àfrica)
• 1981: Primer de cor i pulmó per Bruce Reitz (Stanford, EUA)
• 1983: Primer de lòbul de pulmó per Joel Cooper (Toronto, Canadà)
• 1986: Primer dels dos pulmons (Ann Harrison) per Joel Cooper (Toronto, Canadà)
• 1987: Primer complet del pulmó per Joel Cooper (St. Louis, EUA)
• 1995: Primer a través del laparoscopi amb un donant viu (nefrectomia) per Lloyd Ratner i Louis Kavoussi (Baltimore, EUA)
• 1998: Primer amb un donant viu parcial de pàncrees per David Sutherland (Minnesota, EUA)
• 1998: Primer de mà (França)
• 2005: Primer parcial de cara (França)
• 2005: Primer de penis (Xina)
• 2006: Primer de mandíbula per Eric M. Genden (Mount Sinai Hospital, New York)
• 2008: Primer dels dos braços per Edgar Biemer, Christoph Höhnke i Manfred Stangl (Universitat Tècnica de Múnic, Alemanya)
• 2008: Primer nadó nascut a partir d'un l'ovari trasplantat.
• 2008: Primer de tràquea utilitzant les mateixes cèl·lules mare del pacient, de Paolo Macchiarini (Barcelona)
• 2008: Primer de prop (80%) de la superfície total de la cara (inclòs el paladar, el nas, les galtes i les parpelles per Maria Siemionow (Cleveland, EUA)
• 2010: Primer facial complet, pel Dr Joan Pere Barret i l'equip (Hospital Universitari Vall d'Hebron, el 26 de juliol de 2010 a Barcelona)
• 2011: Primer doble de cames, pel Dr Cavadas i l'equip (Hospital La Fe de València).

Bibliografia

• Jordi Gavaldà (editor) RECERCA i TALENT JOVE. Premis Consell Social URV als millors treballs de recerca de secundària 2007 – 2009 Editat per Publicacions URV, ISBN 9788484241461 Tarragona, Novembre de 2009

Enllaços externs

• «Trasplantament». Canal Salut. Generalitat de Catalunya.
• «Donació i trasplantament». Generalitat de Catalunya. [Consulta: 18 febrer 2020].
• Renaloo, un site destiné à l'information des patients sur la transplantation (francès)
• Le site de la Société francophone de Transplantation (francès)