Ventilació en decúbit pron
La posició en decúbit pron (DP) en malalts amb ventilació mecànica a les unitats de cures intensives, és una tècnica que s'utilitza per a millorar l'oxigenació dels pacients amb la síndrome del destret respiratori agut (SDRA) que presenten hipoxèmia greu.[1] Consisteix a col·locar el pacient en posició prona (bocaterrosa) entre 16-24 hores, amb l'objectiu de millorar la relació ventilació/perfusió (V/Q).[2][3]
Per entendre la fisiopatologia de la ventilació en DP, cal tenir clar que la ventilació és l'entrada d'aire als alvèols, i la perfusió el flux de sang que passa per aquests. Per a que hi hagi un intercanvi de gasos correcte i la sang s'oxigeni, cal que els dos fenòmens es donin en condicions òptimes.[4]
En el malalt sedat, en decúbit supí els alvèols que es troben a la part dorsal estan millor perfosos a causa del gradient gravitacional, però pitjor ventilats. Per contra, als alvèols que queden a la part ventral, la perfusió és menor i la ventilació major.[5][6] A més, la distribució de l'aire al parènquima pulmonar en el SDRA és molt heterogènia, amb zones del pulmó col·lapsades (no arriba l'aire) i altres molt disteses.[6][7] Al col·locar al pacient en DP, tant l'aire com el flux de sang es distribueixen per tots els alvèols d'una manera homogènia, aconseguint una major aireació de les zones millor perfoses i una major expansió pulmonar.[6][7][8]
A més, hi ha una disminució del pes del cor sobre els pulmons, ja que en decúbit supí aquest descansa sobre gran part del pulmó esquerre.[2][7] I, per últim, el DP millora el drenatge i mobilització de les secrecions alveolars, evitant així el col·lapse d'aquests.[2][7]
Indicacions[modifica]
La indicació per a la ventilació en DP són pacients diagnosticats amb SDRA d'una evolució inferior a 72h i amb una PaO₂/FiO₂ inferior a 150.[1][7]
Contraindicacions[modifica]
Tot i que no hi ha un consens de quines són contraindicacions absolutes o relatives per al DP, sí que s'esmenten generalment les següents: embaràs a partir del segon trimestre, lesió medul·lar inestable, cremada i/o ferida oberta a la cara o zona ventral, hipertensió endocranial, cirurgia cardíaca recent o esternotomia, inestabilitat hemodinàmica, fractura de pelvis no reduïda, entre d'altres.[2][6][7]
Complicacions[modifica]
D'entre les complicacions derivades de la maniobra es troben el desplaçament o retirada accidental d'accessos vasculars, drenatges i sondes, per la qual cosa s'hauran de fixar bé; obstrucció del tub endotraquial o extubació accidental, de manera que s'haurà de comprovar prèviament la pressió del pneumotamponament; inestabilitat hemodinàmica associada al moviment de fluids i canvis de pressió intratoràcica, per la qual cosa s'haurà de preveure la necessitat de líquids, drogues vasopressores, inotròpics, analgosedació, relaxants musculars o la hiperoxigenació prèvia al gir; i la regurgitació de la nutrició enteral, pel que es recomana aturar-la una estona abans i durant el gir, comprovar que no hi ha retenció gàstrica i reiniciar-la un cop finalitzada la maniobra.[3][6][7]
D'entre les complicacions durant el temps que el malalt està en DP destaquen l'edema facial, conjuntival o palpebral, pel què es recomana la posició anti-Trendelenburg i realitzar girs laterals del cap cada 4h; les úlceres per pressió a les zones més prominents (orelles, nas, genolls), pel que es recomana l'aplicació preventiva d'àcids grassos hiperoxigenats i la protecció amb apòsits que alleugin la pressió i la fricció; i lesions de la mucosa (úlceres corneals o linguals), que s'han de prevenir mantenint les parpelles tancades i lubricades.[3][6][7]
Referències[modifica]
- ↑ 1,0 1,1 ««Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.»». Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368:2159–2168...
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 «Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda». Hernández-López G.D, Mondragón-Labelle T, Torres-López L, Magdaleno-Lara G. Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex. 2012; 79(4): 263-270...
- ↑ 3,0 3,1 3,2 «Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en decúbito prono.». Bonet Procuras R, Moliné Pallarés A. Protocolo de colocación del paciente con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo en decúbito prono. NURE Inv. [Revista en Internet] 2009 May-Jun. [fecha acceso]; 6 (40): [aprox 8 pant]...
- ↑ «Fisiopatología del intercambio gaseoso en el SDRA.». Fernández Fernández. Fisiopatología del intercambio gaseoso en el SDRA. Med Intensiva. 2006; 30(8): 374-378. DOI: 10.1016/S0210-5691(06)74551-X..
- ↑ «Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers.». Nyrén S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson SA, Jacobsson H, Sánchez-Crespo A. Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology. 2010 Mar;112(3):682-7...
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 «Efectos del decúbito prono en la síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).». Rialp Cervera G. Efectos del decúbito prono en la síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Med Intensiva. 2003;27(7):481-7..
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 «Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits». Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(11):1286‐1293. doi:10.1164/rccm.201308-1532CI..
- ↑ «Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis.». Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO. et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017; 14(4): S280-S288..