Vés al contingut

Gangrena

De la Viquipèdia, l'enciclopèdia lliure
Plantilla:Infotaula malaltiaGangrena
Úlcera amb gangrena al centre modifica
Tipusnecrosi i símptoma o signe cardiovascular Modifica el valor a Wikidata
Especialitatcirurgia Modifica el valor a Wikidata
Classificació
CIM-11MC85 Modifica el valor a Wikidata
CIM-10R02, I70.2, E10.2, I73.9
CIM-9040.0, 785.4
CIAPK92 Modifica el valor a Wikidata
Recursos externs
Enciclopèdia Catalana0111181 Modifica el valor a Wikidata
DiseasesDB19273
MedlinePlus007218 Modifica el valor a Wikidata
eMedicine217943, 782709, 214992, 438994, 2028899 i 2051157 Modifica el valor a Wikidata
Patient UKgangrene Modifica el valor a Wikidata
MeSHD005734 Modifica el valor a Wikidata
UMLS CUIC0017086 Modifica el valor a Wikidata

La gangrena és la necrosi i posterior descomposició de teixits orgànics causada per infecció, trombosi o deficiència del flux sanguini.[1] Normalment, és el resultat d'insuficiències severes del subministrament de sang, a vegades causades per lesions i conseqüents contaminacions bacterianes. Aquest és el cas més comú en les extremitats. El millor tractament és la revascularització (restauració) de l'òrgan afectat, que podria revertir alguns dels efectes de la necrosi i permetre la seva curació. Depenent de l'extensió de la pèrdua de teixit i la seva ubicació, els tractaments van des de permetre que els dits es desprenguin, fins a l'amputació i extracció dels teixits necròtics infectats.

Els símptomes poden incloure un canvi en el color de la pell a vermell o negre, entumiment, inflor, dolor, trencament de la pell i fredor.[2] Els peus i les mans són les parts més comunament afectades.[2] Si la gangrena és causada per un agent infecciós, pot presentar-se amb febre o sèpsia.[2]

Els factors de risc inclouen diabetis, malaltia arterial perifèrica, tabaquisme, traumatisme greu, alcoholisme, VIH/SIDA, congelació, grip, dengue, malària, varicel·la, pesta, Hipernatrèmia, lesions per radiació, malaltia meningocòccica, infecció per estreptococ del grup B i síndrome de Raynaud.[3][1] Es pot classificar com a gangrena seca (causada per falta de circulació en una ferida o àrea afectada), gangrena humida (causada per una greu infecció bacteriana en una ferida), gangrena gasosa, gangrena interna i fasciïtis necrosant.[3] El diagnòstic de gangrena es basa en els símptomes i és recolzat per proves com la diagnosi per la imatge.[4]

El tractament pot implicar cirurgia per extreure el teixit mort, antibiòtics per tractar qualsevol infecció i esforços per abordar la causa subjacent.[5] Els esforços quirúrgics poden incloure desbridament, amputació o l'ús de teràpia amb larves.[5] Els esforços per tractar la causa subjacent poden incloure derivació quirúrgica o angioplàstia.[5] En certs casos, la teràpia amb oxigen hiperbàric pot ser útil.[5] Es desconeix la freqüència amb què es produeix la malaltia.[6]

Etimologia

[modifica]

L'etimologia de gangrena deriva del mot llatí gangraena i del grec gangraina (γάγγραινα), que significa "putrefacció de teixits".[7]

Signes i Símptomes

[modifica]
Quatre il·lustracions dibuixades en una pàgina, incloent (a dalt a l'esquerra) un peu amb els dits negres, (a dalt a la dreta) una extremitat amb forats a la pell que mostren matèria groguenca a sota, (al centre a la dreta) l'extrem d'un peu amb monyons ennegrits on hi havia els dits, i (a baix) un peu arrugat i fosc, amb venes prominents i dits de color porpra.
Una il·lustració que mostra quatre etapes diferents de gangrena, inclosa una (Fig. 4 a dalt a la dreta) causada per un obstacle al retorn de la sang venosa a causa d'una malaltia cardíaca.

Els símptomes poden incloure un canvi en el color de la pell a vermell o negre, entumiment, dolor, trencament de la pell i fredor.[2] Els peus i les mans són les parts més comunament afectades.[2]

Causes

[modifica]

La gangrena és causada per un subministrament de sang críticament insuficient (per exemple, malaltia vascular perifèrica) o per una infecció.[3][8][9] Està associada a la diabetis[10] i al tabaquisme a llarg termini.[1][3]

Gangrena seca

[modifica]

Si el flux sanguini s'interromp a causa d'una raó diferent de la d'una greu infecció bacteriana, el resultat és una gangrena seca. Persones amb el flux sanguini perifèric reduït o malmès tenen un greu risc de patir una gangrena seca, com és el cas dels diabètics.

La gangrena seca és una forma de necrosi per coagulació que es desenvolupa en teixit isquèmic, on el subministrament de sang és inadequat per mantenir el teixit viable. No és una malaltia en si mateixa, sinó un símptoma d'altres malalties.[11] El terme seca s'utilitza només quan es refereix a una extremitat o a l'intestí (en altres localitzacions, aquest mateix tipus de necrosi s'anomena infart, com l'infart de miocardi).[12] La gangrena seca sovint és deguda a la malaltia arterial perifèrica, però pot ser deguda a una isquèmia aguda de les extremitats. Com a resultat, les persones amb aterosclerosi, colesterol alt, diabetis i fumadors comunament presenten gangrena seca.[13] L'oxigen limitat a l'extremitat isquèmica restringeix la putrefacció i els bacteris no aconsegueixen sobreviure. La part afectada és seca, encongida i de color roig-negre fosc. La línia de separació sol provocar una separació completa, amb la caiguda final del teixit gangrenós si no s'extreu quirúrgicament, un procés anomenat autoamputació.[13]

La gangrena seca és el resultat de la isquèmia crònica sense infecció. Els primers signes de la gangrena seca són un dolor apagat i una sensació de fred a l'àrea, amb un color pàl·lid de la carn. Si es detecta aviat, el procés podria ser revertit mitjançant cirurgia vascular. No obstant això, si la necrosi ha arribat a establir-se, el teixit afectat ha de ser extret per no sofrir gangrena humida. Si la isquèmia es detecta d'hora, quan hi ha ferides isquèmiques en lloc de gangrena, el procés es pot tractar mitjançant la revascularització (via bypass vascular o angioplàstia).[14] No obstant això, un cop s'ha desenvolupat la gangrena, els teixits afectats ja no són recuperables.[15] Com que la gangrena seca no s'acompanya d'infecció, no és tan urgent com la gangrena gasosa o la gangrena humida, ambdues amb risc de sèpsia. Amb el temps, la gangrena seca pot evolucionar cap a gangrena humida si es desenvolupa una infecció en els teixits morts.[16]

La diabetis mellitus és un factor de risc per a la malaltia vascular perifèrica, i per tant per a la gangrena seca, però també és un factor de risc per a la gangrena humida, particularment en pacients amb nivells de sucre en sang mal controlats, ja que la glucosa sèrica elevada crea un ambient favorable per a la infecció bacteriana.[17]

Gangrena humida

[modifica]
Gangrena humida del peu.

La gangrena humida, o infecciosa, es caracteritza per la proliferació de bacteris i té un pronòstic desfavorable (en comparació amb la gangrena seca) a causa de la sèpsia resultant de la lliure comunicació entre el líquid infectat i el líquid circulatori. En la gangrena humida, el teixit és infectat per microorganismes saprogènics (Clostridium perfringens o Bacillus fusiformis, per exemple), que fan que el teixit s'inflami i emeti una olor fètida. La gangrena humida sol desenvolupar-se ràpidament a causa del bloqueig del flux sanguini venós (principalment) o arterial.[13] La part afectada està saturada de sang estancada, cosa que afavoreix el ràpid creixement dels bacteris. Els productes tòxics formats pels bacteris són absorbits, provocant una manifestació sistèmica de sèpsia i, finalment, la mort. La part afectada és edematosa, tova, pútrida, podrida i fosca.

A causa de l'alta mortalitat associada a la gangrena infecciosa (al voltant del 80% sense tractament i del 20% amb tractament), sovint cal una amputació d'emergència de salvament, com una amputació en guillotina, per limitar els efectes sistèmics de la infecció.[18] Aquesta amputació pot ser convertida en una amputació formal, com una amputació per sota o per sobre del genoll.[18]

Gangrena gasosa

[modifica]

La gangrena gasosa és una infecció bacteriana que produeix gas dins dels teixits. Pot ser causada pel gènere Clostridium, més comunament per C. perfringens productora d'alfa-toxines, o per diverses espècies no clostridials.[9][19] Atesa la seva tendència expansiva, es considera una emergència mèdica. La ràpida progressió de la gangrena gasosa esdevé a causa de l'expansió inherent dels gasos, els quals obren i separen els teixits, exposant progressivament els teixits sans a la infecció.

La gangrena gasosa és causada per espècies clostridials productores d'exotoxina, que es troben principalment al sòl, i altres anaerobis com Bacteroides i estreptococs anaerobis. Aquests bacteris ambientals poden entrar al múscul a través d'una ferida i posteriorment proliferar en el teixit necròtic i secretar toxines potents que destrueixen el teixit proper, generant gas al mateix temps. En un cas clínic es va informar d'una composició de gas de 5,9% hidrogen, 3,4% diòxid de carboni, 74,5% nitrogen i 16,1% oxigen.[20]

La gangrena gasosa pot causar mionecrosi i sèpsia. La progressió a toxèmia i xoc sèptic sovint és molt ràpida.[21]

Altres tipus

[modifica]

Tractament

[modifica]

El tractament varia segons la gravetat i el tipus de gangrena.[13]El tractament habitual és la cirurgia amb desbridament i l'escissió que comporta en molts casos una amputació. Els antibiòtics són ineficaços perquè no penetren prou els músculs isquèmics. No obstant això, la penicil·lina és un tractament complementari a la cirurgia. A més, la teràpia d'oxigenació hiperbàrica és utilitzada i actua com inhibidora del creixement infecciós dels bacteris anaeròbics Clostridium perfrigens.

Estil de Vida

[modifica]

Es poden provar exercicis com caminar i la massoteràpia.[13]

Medicació

[modifica]

La medicació pot incloure el maneig del dolor, medicaments que promouen la circulació en l'aparell circulatori i antibiòtics. Com que la gangrena s'associa amb un dolor periòdic causat per un flux sanguini insuficient, el maneig del dolor és important perquè els pacients puguin continuar fent exercicis que promoguin la circulació. Els medicaments per al maneig del dolor poden incloure opiacis i analgèsics semblants a opiacis.

Atès que la gangrena és el resultat d'una isquèmia, el maneig del sistema circulatori és crucial. Aquests medicaments poden incloure antiplaquetaris, anticoagulants i fibrinolítics. Com que la infecció sovint s'associa a la gangrena, els antibiòtics són un component crític del seu tractament. La naturalesa potencialment mortal de la gangrena requereix tractament amb antibiòtics per via intravenosa en un entorn hospitalari.[13] Els antibiòtics sols no són efectius perquè poden no penetrar prou en els teixits infectats.[28]

Cirurgia

[modifica]

L'extirpació quirúrgica de tot el teixit mort, però, és la base del tractament de la gangrena. Sovint, la gangrena s'associa a una infecció subjacent, per la qual cosa el teixit gangrenós s'ha de desbridar per dificultar la propagació de la infecció associada. L'extensió del desbridament quirúrgic necessari depèn de l'extensió de la gangrena i pot limitar-se a l'extirpació d'un dit de la mà, un dit del peu o una orella, però en casos greus pot implicar una amputació d'una extremitat.[13]

El teixit mort sol no requereix desbridament, i en alguns casos, com la gangrena seca, la part afectada cau per si mateixa (autoamputació), fent innecessària l'extirpació quirúrgica. No obstant això, esperar l'autoamputació pot causar complicacions de salut així com una disminució de la qualitat de vida.[13] Després de tractar la gangrena amb desbridament i antibiòtics, es pot tractar la causa subjacent. En el cas de la gangrena deguda a la isquèmia crítica de les extremitats, es pot realitzar la revascularització per tractar la malaltia arterial perifèrica subjacent.

La malaltia isquèmica de les cames és la raó més comuna per a les amputacions. En aproximadament una quarta part d'aquests casos, l'altre costat requereix amputació en els tres anys següents.[29]

L'angioplàstia s'ha de considerar si un bloqueig greu en els vasos de la part inferior de la cama (artèries tibial i peroneal) condueix a gangrena.[30]

Altres

[modifica]

La teràpia amb oxigen hiperbàric s'utilitza per tractar la gangrena gasosa. Augmenta la pressió i el contingut d'oxigen per permetre que la sang transporti més oxigen i inhibeixi el creixement i la reproducció dels organismes anaerobis.[31]

Els tractaments de medicina regenerativa i les teràpia amb cèl·lules mare han alterat amb èxit el pronòstic de la gangrena i de les úlceres.

Història

[modifica]
El soldat ras de l'Exèrcit de la Unió Milton E. Wallen estirat al llit amb un braç amputat gangrenós

Els anys previs als antibiòtics, els cucs (larves) de mosca eren habitualment utilitzats per tractar ferides o úlceres i prevenir o aturar l'expansió de la necrosi. Aquesta pràctica es basa en el fet que algunes espècies de cucs consumeixin només carn morta, sense afectar el teixit viu circumdant. Des de l'aparició de l'antibiòtic i els enzims ja no s'utilitza l'esmentada pràctica. No obstant això, la teràpia amb cucs ha recuperat credibilitat i s'usa a vegades amb una gran efectivitat en casos de teixits amb necrosicrònica.

Ja l'any 1028, les mosques i les larves s'utilitzaven habitualment per tractar ferides o úlceres cròniques per prevenir o aturar la propagació necròtica,[32] ja que algunes espècies de larves consumeixen només carn morta, deixant el teixit viu proper sense afectar. Aquesta pràctica va desaparèixer en gran manera després de la introducció dels antibiòtics al ventall de tractaments per a les ferides. No obstant això, en els darrers temps, la teràpia amb larves ha recuperat certa credibilitat i de vegades s'utilitza amb gran eficàcia en casos de necrosi crònica de teixits.[33][34][35]

El compositor barroc francès Jean-Baptiste Lully va contraure gangrena el gener de 1687 quan, mentre dirigia una interpretació del seu Te Deum, es va punxar el dit del peu amb el seu bastó punxegut (que s'utilitzava com a batuta). La malaltia es va estendre a la seva cama, però el compositor es va negar a que li amputessin el dit del peu, cosa que finalment va provocar la seva mort el març d'aquell mateix any.[36]

El rei francès Lluís XIV de França va morir de gangrena a la cama l'1 de setembre de 1715, quatre dies abans del seu 77è aniversari.[37]

Sebald Justinus Brugmans, professor a la Universitat de Leiden, director del Medical Bureau de la República Batava a partir de 1795, i inspector general del Servei de Salut Militar Imperial Francès el 1811, es va convertir en un expert destacat en la lluita contra la gangrena hospitalària i la seva prevenció. Va escriure un tractat sobre la gangrena el 1814 on analitzava i explicava meticulosament les causes d'aquesta terrible malaltia, que estava convençut que era contagiosa. Va completar el seu text amb una avaluació exhaustiva de totes les regulacions sanitàries possibles i ben experimentades. La seva obra va ser molt ben rebuda i va ser clau per convèncer la majoria d'autors posteriors que la gangrena era una malaltia contagiosa.[38][39]

John M. Trombold va escriure: "Middleton Goldsmith, cirurgià de l'Exèrcit de la Unió durant la Guerra Civil Americana, va estudiar meticulosament la gangrena hospitalària i va desenvolupar un règim de tractament revolucionari. La taxa de mortalitat acumulada per gangrena hospitalària de la Guerra Civil va ser del 45%. El mètode de Goldsmith, que va aplicar a més de 330 casos, va donar una mortalitat inferior al 3%."[40] Goldsmith va defensar l'ús del desbridament i de solucions de bromur tòpiques i injectades a les ferides infectades per reduir la incidència i la virulència del "miasma enverinat". Es van lliurar còpies del seu llibre[41] als cirurgians de la Unió per fomentar l'ús dels seus mètodes.[42]

El Mètode Trueta: Contribució Catalana a la Lluita contra la Gangrena

[modifica]

El cirurgià i traumatòleg català Josep Trueta i Raspall (Barcelona, 1897 – 1977) va tenir un impacte global en la prevenció de la gangrena, especialment la gangrena gasosa (una infecció freqüentment mortal en contextos bèl·lics).

Durant la Guerra Civil Espanyola, Trueta va desenvolupar i perfeccionar un protocol per al tractament urgent de les ferides obertes i les fractures greus, conegut com el Mètode Trueta.[43] Aquest mètode es basava en els següents principis per crear un ambient desfavorable per al desenvolupament dels bacteris anaerobis que causen la gangrena gasosa:

  • Desbridament Exhaustiu: Eliminació immediata i meticulosa de tot el teixit mort i contaminant de la ferida.
  • Rentat Abundant: Neteja profusa de la zona amb sèrum salí.
  • Oclusió i Immobilització amb Guix: La ferida era emplenada amb gases estèrils amb vaselina (o un altre lubricant neutre) i després s'immobilitzava amb un guix que la segellava de l'ambient exterior.

Reconeixement Internacional

[modifica]

El Mètode Trueta va demostrar una gran eficàcia, ja que permetia drenar les secrecions sense canviar el guix, mantenint la ferida estable i prevenint la infecció. Gràcies a això, es va aconseguir reduir dràsticament la necessitat d'amputacions i les taxes de mortalitat associades a la gangrena gasosa.[44]

El protocol de Trueta es va difondre internacionalment, especialment quan el cirurgià es va exiliar al Regne Unit. Va ser adoptat àmpliament pels exèrcits Aliats durant la Segona Guerra Mundial, consolidant-se com un dels avenços mèdics més significatius del segle XX en la cirurgia de guerra.[45]

Referències

[modifica]
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 «Gangrene». NHS, 13-10-2015. [Consulta: 12 desembre 2017].
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 «Gangrene Symptoms». NHS, 13-10-2015. [Consulta: 12 desembre 2017].
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 «Gangrene Causes». NHS, 13-10-2015. [Consulta: 12 desembre 2017].
  4. ↑ «Gangrene Diagnosis». NHS, 13-10-2015. [Consulta: 12 desembre 2017].
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 «Gangrene Treatment». NHS. [Consulta: 12 desembre 2017].
  6. ↑ «Gangrene». patient.info, 12-03-2014. [Consulta: 12 desembre 2017].
  7. ↑ Liddell & Scott's Lexicon, Oxford University Press, 1963 edition
  8. ↑ «Management of lower extremity peripheral arterial disease». Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, vol. 28, 6, 11-2008, pàg. 349–357. DOI: 10.1097/HCR.0b013e31818c3b96. PMC: 2743684. PMID: 19008688.
  9. ↑ 9,0 9,1 «Interventions for treating gas gangrene». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2015, 12, 12-2015. DOI: 10.1002/14651858.CD010577.pub2. PMC: 8652263. PMID: 26631369.
  10. ↑ «Diabetic foot - the need for comprehensive multidisciplinary approach». Annals of Agricultural and Environmental Medicine, vol. 18, 2, 12-2011, pàg. 314–317. PMID: 22216805.
  11. ↑ Gangrene Management: Today and Tomorrow. Hayle Medical, 2015. [Pàgina?]
  12. ↑ Underwood's Pathology: A Clinical Approach. 7th. Elsevier Health Sciences, 2018, p. 124. ISBN 978-0-7020-7210-9. 
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 «Autoamputation of diabetic toe with dry gangrene: a myth or a fact?». Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity, vol. 11, 01-06-2018, pàg. 255–264. DOI: 10.2147/DMSO.S164199. PMC: 5987754. PMID: 29910628.
  14. ↑ «Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: a consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE)». Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Diseases, vol. 24, 4, 4-2014, pàg. 355–369. DOI: 10.1016/j.numecd.2013.12.007. PMID: 24486336.
  15. ↑ «2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines». Circulation, vol. 135, 12, 3-2017, pàg. e726–e779. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000471. PMC: 5477786. PMID: 27840333.
  16. ↑ The diabetic foot. World Scientific, 2013. 
  17. ↑ «Necrotising fasciitis in the central part of the body: diagnosis, management and review of the literature». International Wound Journal, vol. 10, 4, 8-2013, pàg. 466–472. DOI: 10.1111/j.1742-481x.2012.01006.x. PMC: 7950796. PMID: 22694053.
  18. ↑ 18,0 18,1 «Type of incision for below knee amputation». The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2014, 4, 4-2014. DOI: 10.1002/14651858.CD003749.pub3. PMC: 7154343. PMID: 24715679.
  19. ↑ «Clostridium perfringens alpha-toxin: characterization and mode of action». Journal of Biochemistry, vol. 136, 5, 11-2004, pàg. 569–574. DOI: 10.1093/jb/mvh161. PMID: 15632295.
  20. ↑ «Gas composition in Clostridium septicum gas gangrene». Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan Yi Zhi, vol. 94, 12, 12-1995, pàg. 757–759. PMID: 8541740.
  21. ↑ «[[suspicious link removed] Gas Gangrene]». The Lecturio Medical Concept Library. [Consulta: 22 juliol 2021].
  22. ↑ «For Clinicians: Type II Necrotizing Fasciitis» (en anglès americà). www.cdc.gov, 21-02-2019. [Consulta: 5 agost 2019].
  23. ↑ «Necrotizing fasciitis». Canadian Family Physician. cfpmfc, vol. 55, 10, 10-2009, pàg. 981–987. PMC: 2762295. PMID: 19826154.
  24. ↑ Shafer's Textbook of Oral Pathology (en anglès). Elsevier Health Sciences, 30 June 2012, p. 333. ISBN 978-81-312-3800-4. 
  25. ↑ «Fournier's gangrene: a review of 1726 cases». The British Journal of Surgery, vol. 87, 6, 6-2000, pàg. 718–728. DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01497.x. PMID: 10848848.
  26. ↑ «Fournier gangrene: role of imaging». Radiographics, vol. 28, 2, 3-2008, pàg. 519–528. DOI: 10.1148/rg.282075048. PMID: 18349455.
  27. ↑ «Agents for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia». Hematology/Oncology Clinics of North America, vol. 24, 4, 8-2010, pàg. 755–75, ix. DOI: 10.1016/j.hoc.2010.05.009. PMID: 20659659.
  28. ↑ «Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections». FEMS Immunology and Medical Microbiology, vol. 26, 3–4, 12-1999, pàg. 267–276. DOI: 10.1016/s0928-8244(99)00143-1. PMID: 10575138.
  29. ↑ Amputations of the Lower Extremity a eMedicine
  30. ↑ «Angioplasty and stent placement – peripheral arteries». [Consulta: 24 juliol 2013].
  31. ↑ «Systematic review of the effectiveness of hyperbaric oxygenation therapy in the management of chronic diabetic foot ulcers». Mayo Clinic Proceedings, vol. 88, 2, 2-2013, pàg. 166–175. DOI: 10.1016/j.mayocp.2012.10.021. PMID: 23374620.
  32. ↑ «Maggot debridement therapy: a systematic review». British Journal of Community Nursing, vol. ((Suppl Wound Care)), 12-2014, pàg. S6–13. DOI: 10.12968/bjcn.2014.19.Sup12.S6. PMID: 25478859.
  33. ↑ «Product Classification: Maggots, Medical». fda.gov. Food and Drug Administration.
  34. ↑ «FDA CDRH 510(k) summary».
  35. ↑ «A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers». International Journal of Infectious Diseases, vol. 25, 8-2014, pàg. 32–37. DOI: 10.1016/j.ijid.2014.03.1397. PMID: 24841930.
  36. ↑ «Music Trivia – The Death of Lully». The Musician's Lounge. Utah Symphony Orchestra, 01-08-2010. [Consulta: 7 març 2017].
  37. ↑ «The strange death of Louis XIV». The Spectator, 21-11-2015. [Consulta: 12 març 2017].
  38. ↑ Sebald Justinus Brugmans' strijd tegen de hospitaalversterving (en dutch). Leiden University. URN:NBN:NL:UI:10-1-112565. 
  39. ↑ «Verhandeling ter beantwoording der vrage: Kan de gesteldheid en zamenstelling van den dampkring, welke onmiddelijk tot de Hospitaal-versterving (Gangraena NosocomialisZ) aanleiding geeft, door Natuur- of Scheikundige middelen worden ontdekt?». J. van der Heij, 24-05-1814.
  40. ↑ «Gangrene therapy and antisepsis before lister: the civil war contributions of Middleton Goldsmith of Louisville». The American Surgeon, vol. 77, 9, 9-2011, pàg. 1138–1143. DOI: 10.1177/000313481107700924. PMID: 21944621.
  41. ↑ A report on hospital gangrene, erysipelas and pyaemia. Bradley & Gilbert. 1863. 
  42. ↑ «Hospital Gangrene During The Civil War – Civil War Medicine». [Consulta: 15 abril 2014].
  43. ↑ «Què era "el mètode Trueta"?». Revista Sàpiens. [Consulta: 29 octubre 2025].
  44. ↑ «Nace Josep Trueta, el cirujano catalán que derrotó la gangrena». El Nacional.cat, 27-10-2016. [Consulta: 29 octubre 2025].
  45. ↑ Treatment of War Fractures by the Closed Plaster Method. Londres: H. K. Lewis & Co. Ltd., 1940. 
A Wikimedia Commons hi ha contingut multimèdia relatiu a: Gangrena
Obtingut de «https://ca.wikipedia.org/w/index.php?title=Gangrena&oldid=36451691»