Deficiència d'alfa-1-antitripsina

De Viquipèdia
Salta a: navegació, cerca
Infotaula de malaltiaDeficiència d'alfa-1-antitripsina
A1AT.png
Estructura de l'alfa-1-antitripsina
Tipus malaltia del metabolisme de proteïnes plasmàtiques
Especialitat endocrinologia
Classificació
CIM-10 E88.0
CIM-9 273.4
CIAP T99
Recursos externs
OMIM 107400
DiseasesDB 434
MedlinePlus 000120
eMedicine med/108
Patient UK alpha-1-antitrypsin-deficiency
MeSH D019896
GeneReviews
UMLS CUI C0221757
DOID DOID:13372
Modifica dades a Wikidata

La deficiència d'alfa-1-antitripsina és un trastorn genètic autosòmic codominant, no lligat al sexe, causat per un defecte de producció d'alfa-1-antitripsina (DpA1AT); el qual dóna lloc a una disminució de l'activitat de l'A1AT en la sang i els pulmons, i a un dipòsit d'A1AT anormal en les cèl·lules del fetge.[1][2] Un terç dels pacients adults amb el fenotip més greu de la malaltia (PiZZ) desenvolupen patologies hepàtiques clínicament significatives.[3]

La forma de transmissió del DpA1AT implica que els individus afectats hereten un gen codificador de l'alfa-1-antitripsina anormal de cada progenitor. El gen s'anomena SERPINA1 i es localitza al braç llarg del cromosoma 14. Les mutacions al·lèliques determinen el tipus genotípic de la malaltia i, per tant, les diferències entre les manifestacions clíniques que presenta.[4]

Els mecanismes moleculars que provoquen les alteracions pulmonars i les hepàtiques són diferents. Les lesions a pulmó es deuen a la deficiència relativa en sang i en els mateixos pulmons de la proteïna A1AT, la qual és la principal inhibidora circulant de la serina-proteïnasa (un enzim que regula la resposta immunitària). En un pulmó sa existeix un equilibri funcional entre proteases i antiproteases, mantingut per la A1AT. Si es trenca el balanç enzimàtic, es degraden les membranes basals de l'epiteli i el teixit connectiu dels pulmons i s'activen altres proenzims proteolítics, creant tot plegat un fenomen que atreu químicament les cèl·lules inflamatòries. Fent un breu resum, l'afectació pulmonar pel DpA1AT es caracteritza per una inflamació neutròfila de les vies aèries i uns elevats nivells intrapulmonars de proteases.

Les lesions a fetge deriven de l'acumulació de l'esmentada proteïna dins dels hepatòcits (lloc a on es produeix majoritàriament la seva síntesi), fet que comporta una activació del sistema del complement i desencadena un ampli ventall de canvis inflamatoris. Aquesta acumulació és provocada per un mal plegament i una incorrecta polimerització de l'A1AT en el reticle endoplasmàtic de l'hepatòcit.[5] El tret histològic més característic de dita acumulació és la presència de glòbuls PAS+ i diastasa-resistents en els hepatòcits.[6] El diagnòstic anatomopatològic es confirma amb tincions immunohistoquímiques específiques.[7]

S'ha demostrat que els nens o els joves afectes de DpA1AT amb un alt risc de patir danys hepàtics o pulmonars (fenotip ZZ) tenen telòmers més curts i una menor activitat de la telomerasa que els individus de risc intermedi o baix (fenotips MZ i SZ), fenomen que s'atribueix a l'important estrès oxidatiu que el fenotip ZZ comporta. Això suggereix que la longitud telomèrica pot ser un bon biomarcador per determinar el pronòstic o el comportament evolutiu de la malaltia.[8]

La malaltia fou descrita per primera vegada per Laurell i Eriksson l'any 1963, al observar l'absència de la banda alfa 1 de les globulines en les electroforesis sèriques d'alguns pacients.[9] Un 1-5% de malalts amb MPOC la pateixen.

Hi ha diverses formes i graus de deficiència, principalment depenent de si el pacient té una o dues còpies del gen afectat, ja que és un tret codominant. Existeixen unes 50 variants rares de la malaltia, com ara la I, P, F, Mlike, Null (Q0) o Mmalton,[10] les quals tenen patrons d'afectació pulmonar i/o hepàtica més o menys diferents. La darrera mutació tipificada és la PI*M S-Napoli, corresponent a un canvi en el al·lel S del gen SERPINA1 fins ara desconegut.[11]

La deficiència d'A1AT greu causa emfisema panacinar amb destrucció dels alvèols pulmonars o MPOC en la vida adulta en moltes persones amb la malaltia (especialment si estan exposats al fum del tabac), així com diverses malalties hepàtiques en una minoria de nens i adults, i -de vegades- més problemes inusuals.[12] Es tracta amb l'evitació dels inhalants nocius, infusió intravenosa de la proteïna A1AT, trasplantament de fetge o de pulmó (inclús dels dos pulmons), i per una varietat d'altres mesures, però en general produeix un cert grau de discapacitat i menor esperança de vida.[1] El dèficit d'A1AT és la malaltia congènita potencialment mortal més freqüent en l'edat adulta i una de les principals causes d'hepatitis colestàsica neonatal. La presentació predominant durant les dues primeres dècades de la vida és el dany hepàtic. Les malalties respiratòries es presenten més tard, al voltant dels 40-50 anys,[13] sent la dispnea el motiu de consulta mèdica més comú. A les radiografies de tòrax, l'emfisema predomina a les zones basals pulmonars, degut a la distribució gravitacional del flux hemàtic pulmonar. En les etapes inicials s'observen bul·les intraparenquimàtiques, que en més del 40% dels casos s'acompanyen de bronquiectàsies (dilatacions dels bronquis) importants.[14]

Malgrat tot, el DpA1AT segueix sent un trastorn infradiagnosticat i -en els individus adults- s'acostuma a detectar quan els problemes pulmonars ja estan molt avançats.[15] Algunes estimacions indiquen que uns 116 milions de persones podrien ser portadores d'alguna forma d'aquesta alteració genètica i 1,1 milions patir una deficiència greu. La malaltia predomina en Europa Occidental, sobre tot als Països Escandinaus,[16] però aquesta aparent predominança podria ser un efecte d'una major disponibilitat assistencial i d'eines de diagnosi en aquesta zona, ja que en el decurs dels darrers anys el DpA1AT ha estat identificat de forma creixent en individus de nombrosos països i grups de població dels cinc continents.[17] Ara per ara i de forma generalitzada, no es practiquen proves per descartar o confirmar el DpA1AT dins dels protocols rutinaris de maneig de la MPOC, un fet que -desafortunadament, malgrat el baix cost dels tests específics automàtics i amb independència de la concurrència de tabaquisme o no- impideix diagnosticar precoçment la forma pulmonar de la malaltia.[18]

Una dificultat diagnòstica coneguda és diferenciar la deficiència d'A1AT de l'asma. Són dues entitats patològiques diferents, però poden coexistir en el mateix malalt. Per aquest motiu, cal sospitar i descartar la malaltia en asmàtics -joves o grans- amb història familiar d'emfisema, sense evidència d'atòpia, amb trets objectius de bronquitis crònica progressiva, signes radiològics emfisematosos o amb asma que no respon al tractament habitual o que és cortico-depenent.[19] Per facilitar el diagnòstic precoç del DpA1AT, s'ha creat un test simplificat que permet l'anàlisi de mostres de sang seca.[20]

De vegades (~1/1000 casos), també pot originar panniculitis, la qual es manifesta amb àrees de necrosi espontània a la pell -ocasionalment supurades- sense cap traumatisme previ.[21] S'han descrit altres alteracions dermatològiques relacionades amb el DpA1AT: pèmfig, síndrome de Muir-Torre, urticària, angioedema, lupus eritematós, psoriasi o dermatitis atòpica; encara que existeixen dubtes sobre si aquestes coincidències son casuals o deriven de canvis implicats en la resposta immunitària secundaris a la malaltia i capaços de modificar l'expressió de dites dermatosis.[22] L'associació de DpA1AT i vasculitis de grans vasos originada per anticossos dirigits contra el citoplasma dels neutròfils (ANCA) és infreqüent, però no excepcional, i acostuma a presentar-se en forma de poliarteritis microscòpica.[23] La combinació de DpA1AT, vasculitis ANCA i dissecció aòrtica es molt escassa.[24]

Les persones amb la malaltia tenen un considerable risc de desenvolupar un càncer de pulmó, siguin fumadores o no, especialment dels tipus esquamós i bronquioloalveolar.[25] Les evidències de relació causal entre el DpA1AT i el càncer de còlon no són -per ara- concloents, encara que existeixen diversos mecanismes similars implicats en la carcinogènesi pulmonar relacionada amb DpA1AT i la colònica.[26] S'ha observat que els malalts amb DpA1AT i malalties cròniques intestinals presenten un curs pitjor i una progressió més ràpida d'aquestes que els no afectats de DpA1AT. En models murins, el tractament contra la deficiència millora la colitis crònica i l'ileïtis aguda.[27]

La malaltia progressa lentament, encara que s'accelera quan es produeixen infeccions de vies baixes o inhalacions de pols irritants. Els pacients que són fumadors actius inicien els símptomes molt abans i la seva esperança de vida es redueix molt, ja que la dispnea s'instaura entre els 40 i els 50 anys, amb una pèrdua anyal mitjana del volum expiratori forçat en 1 segon (VEF1) de 300 ml. En canvi, en els no fumadors, la dispnea comença en torn dels 50 anys amb una pèrdua anyal del VEF1 de 90 ml, similar a la dels fumadors susceptibles sense deficiència d'A1AT.[28] Segons les dades del REDAAT,[29] entre un total de 650 casos registrats durant el període 1992-2016 la variabilitat observada en el declivi del VEF1 pot considerar-se alta. La disminució mitjana fou de 28 mL/any, amb una mediana de 33 mL/any. El 6% dels individus eren fumadors actius i el 78% ex fumadors. En el grup estudiat, la major pèrdua de VEF1 s'aprecià en homes, pacients d'entre 30–44 anys i fumadors.[30]

El tractament mèdic de primera línia del DpA1AT consisteix, fonamentalment, en una teràpia substitutiva amb infusions endovenoses d'A1AT purificada procedent de plasma de donants. Aquesta teràpia només està indicada en el cas d'emfisema pulmonar per DpA1AT. No té cap efecte sobre l'hepatopatia associada a la malaltia i no existeixen evidències de la seva efectivitat contra la panniculitis.[31] Es considera una teràpia segura i, des de la seva instauració a finals de la dècada de 1980, ha ocasionat pocs efectes adversos seriosos amb absència de complicacions significatives en més del 80% dels pacients tractats. Per mantenir estables els nivells d'A1AT en el sèrum i alentir la pèrdua de densitat pulmonar del pacient es recomana una pauta setmanal de 60 mg/kg o bé dosis alternes de 180 mg/kg cada tres setmanes i 120 mg/kg cada dues setmanes.[32] S'ha comprovat que el tractament augmenta la supervivència a llarg termini dels malalts.[33] La teràpia s'administra, ara per ara, en centres hospitalaris, als serveis d'hospital de dia. El producte es prepara quan el pacient arriba al centre i té un període d'activitat de 3-4 h una vegada processat, motiu que fa necessària la seva perfusió al més aviat possible, a una velocitat inferior a 0,08 mL/kg/minut.[34]

Alguns especialistes opinen que el seleni té un potencial ús terapèutic en el DpA1AT i la MPOC en general, ja que és essencial per la correcta funcionalitat de les selenoproteïnes i el control de l'estrès del reticle endoplasmàtic.[35]

L'hepatopatia originada pel DpA1AT pot ocasionar fibrosi i cirrosi[36] i comporta un augment del risc de sofrir un carcinoma hepatocel·lular. El principal efecte patogènic de l'acumulació de l'alfa 1-antitripsina Z mutant en el fetge és l'autofàgia de les mitocòndries hepatocitàries.[37] La presentació clínica d'aquesta hepatopatia és diversa i varia molt depenent si la seva aparició esdevé durant la infància, l'adolescència o la maduresa. En nens petits, s'aprecia dins dels seus dos primers mesos de vida una icterícia persistent, acompanyada d'hepatomegàlia i nivells alts de transaminases i bilirubina conjugada en sèrum. En adults, no és infreqüent que sigui detectada quan sorgeixen signes d'hipertensió portal, als 50-65 anys, una franja d'edat a la que correspon el 85-90% de tots els trasplantaments de fetge relacionats amb el dèficit efectuats als EUA.[38] Entre les possibles estratègies alternatives al trasplantament que es plantegen en l'actualitat destaquen la teràpia cel·lular i l'ús de determinats fàrmacs de molècula petita, ara per ara en procés de disseny.[39]

L'any 1997, l'OMS va recomanar la creació d'un registre internacional de casos de DpA1AT i dos anys després es fundà a Europa el Alpha One International Registry (AIR), organització que agrupa els registres de 21 països.[40]

Referències[modifica]

  1. 1,0 1,1 Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbin and Cotran Pathological Basis of Disease. 7a ed.. Elsevier/Saunders, 2005, p. 911–2. ISBN 978-0-7216-0187-3. 
  2. Stoller JK, Aboussouan LS «A review of α1-antitrypsin deficiency» (en anglès). Am J Respir Crit Care Med, 2012 Feb 1; 185 (3), pp: 246-259. DOI: 10.1164/rccm.201108-1428CI. ISSN: 1535-4970. PMID: 21960536 [Consulta: 31 gener 2018].
  3. Fairbanks KD, Tavill AS «Liver Disease in Alpha 1-Antitrypsin Deficiency: A Review» (en anglès). Am J Gastroenterol, 2008 Ag; 103 (8), pp: 2136-2141. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2008.01955.x. ISSN: 0002-9270. PMID: 18796107 [Consulta: 31 març 2018].
  4. Meseeha M, Attia M «Alpha 1 Antitrypsin Deficiency» (en anglès). StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing LLC, 2017 Oct 17; NBK442030, pàgs: 6. PMID: 28723059 [Consulta: 31 març 2018].
  5. Sandhaus RA, Turino G, Brantly ML, Campos M, et al «The Diagnosis and Management of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency in the Adult» (en anglès). Chronic Obstr Pulm Dis, 2016 Jun 6; 3 (3), pp: 668-682. DOI: 10.15326/jcopdf.3.3.2015.0182. PMC: 5556762. PMID: 28848891 [Consulta: 1 febrer 2018].
  6. Perlmutter, DH «Liver injury in alpha1-antitrypsin deficiency: an aggregated protein induces mitochondrial injury» (en anglès). J Clin Invest, 2002 Des; 110 (11), pp: 1579-1583. DOI: 10.1172/JCI16787. PMC: 151639. PMID: 12464659 [Consulta: 8 maig 2018].
  7. Llewellyn, BD «Alpha 1 Antitrypsin Antibody Staining Protocol for Immunohistochemistry» (en anglès). Prococol Database. IHCWorld, 2011, pàgs: 4 [Consulta: 8 maig 2018].
  8. Escribano A, Pastor S, Reula A, Castillo S, et al «Accelerated telomere attrition in children and teenagers with α1-antitrypsin deficiency» (en anglès). Eur Respir J, 2016 Ag; 48 (2), pp: 350-358. DOI: 10.1183/13993003.00176-2016. ISSN: 1399-3003. PMID: 27390278 [Consulta: 15 maig 2018].
  9. Laurell CB, Eriksson S «The Electrophoretic α;1-Globulin Pattern of Serum in α;1-Antitrypsin Deficiency» (en anglès). Scand J Clin Lab Invest, 1963; 15 (2), pp: 132-140. ISSN: 0036-5513 [Consulta: 8 maig 2018].
  10. Belmonte I, Barrecheguren M, López-Martínez RM, Esquinas C, et al «Application of a diagnostic algorithm for the rare deficient variant Mmalton of alpha-1-antitrypsin deficiency: a new approach» (en anglès). Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2016 Oct 11; 11, pp: 2535-2541. DOI: 10.2147/COPD.S115940. PMC: 5113155. PMID: 27877030 [Consulta: 18 maig 2018].
  11. Mosella M, Accardo M, Molino A, Maniscalco M, Zamparelli AS «Description of a new rare alpha-1 antitrypsin mutation in Naples (Italy): PI*M S-Napoli» (en anglès). Ann Thorac Med, 2018 Gen-Mar; 13 (1), pp: 59-61. DOI: 10.4103/atm.ATM_234_17. PMC: 5772110. PMID: 29387258 [Consulta: 18 maig 2018].
  12. Needham M, Stockley RA «α1-Antitrypsin deficiency • 3: Clinical manifestations and natural history». Thorax, 59, 5, 2004, pàg. 441–5. DOI: 10.1136/thx.2003.006510. PMC: 1746985. PMID: 15115878.
  13. Izaguirre Anariba, DE «Alpha1-Antitrypsin Deficiency» (en anglès). Medscape, 2017 Feb 10, pàgs: 4. ISSN: 8750-7315 [Consulta: 31 gener 2018].
  14. Bickle, I «Alpha-1 antitrypsin deficiency» (en anglès). Radiopaedia, 2017; Des 21, pàgs: 9 [Consulta: 23 febrer 2018].
  15. Vidal, R; Moreno, A «Déficit de alfa-1-antitripsina. Diferencias clínicas y de tratamiento en niños y adultos» (en castellà). An Pediatr Contin, 2008 Maig; 6 (3), pp: 127-134. DOI: 10.1016/S1696-2818(08)74866-2. ISSN: 1696-2818 [Consulta: 31 gener 2018].
  16. Luisetti M, Seersholm N «α1-Antitrypsin deficiency · 1: Epidemiology of α1-antitrypsin deficiency» (en anglès). Thorax, 2004 Feb; 59 (2), pp: 164–1694. DOI: 10.1136/thorax.2003.006494. PMC: 1746939. PMID: 14760160 [Consulta: 5 febrer 2018].
  17. Balbi, B «Case finding of Alpha-1 antitrypsin deficiency: never wasted time!» (en anglès). Multidiscip Respir Med, 2018 Gen 20; 13, pp: 3. DOI: 10.1186/s40248-017-0115-2. PMC: 5775561. PMID: 29387387 [Consulta: 24 febrer 2018].
  18. Carroll, TP; O’Brien, ME; Fee, FT; Molloy, K, et al «Alpha-1 Antitrypsin Deficiency—A Missed Opportunity in COPD?» (en anglès). A: COPD Clinical Perspectives (Panos, RJ; Editor) InTech, 2014 Jul 16, pp: 26 ISBN 978-953-51-1624-0. DOI: 10.5772/58602 [Consulta: 10 abril 2018].
  19. Siri D, Farah H, Hogarth DK «Distinguishing alpha1-antitrypsin deficiency from asthma» (en anglès). Ann Allergy Asthma Immunol, 2013 Des; 111 (6), pp: 458-464. DOI: 10.1016/j.anai.2013.09.019. ISSN: 1534-4436. PMID: 24267358 [Consulta: 31 gener 2018].
  20. Balduyck M, Chapuis Cellier C, Roche D, Odou MF, et al «Diagnostic biologique du déficit en alpha-1-antitrypsine: développement d’un test simplifié sur goutte de sang recueillie sur papier-filtre» (en francès). Ann Biol Clin (Paris), 2014 Nov-Des; 72 (6), pp: 689-704. DOI: 10.1684/abc.2014.1004. ISSN: 1950-6112. PMID: 25486665 [Consulta: 12 febrer 2018].
  21. Laureano A, Carvalho R, Chaveiro A, Cardoso J «Alpha-1-antitrypsin deficiency-associated panniculitis: a case report» (en anglès). Dermatol Online J, 2014 Gen 15; 20 (1), pp: 21245. ISSN: 1087-2108. PMID: 24456948 [Consulta: 3 gener 2018].
  22. Paradela, S; Fonseca, E «Manifestaciones cutáneas del déficit de alfa-1-antitripsina» (en castellà). Piel, 2008 Ag; 23 (7), pp: 331-332. DOI: 10.1016/S0213-9251(08)72298-6. ISSN: 0213-9251 [Consulta: 12 febrer 2018].
  23. Savige JA, Chang L, Cook L, Burdon J, et al «Alpha 1-antitrypsin deficiency and anti-proteinase 3 antibodies in anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated systemic vasculitis» (en anglès). Clin Exp Immunol, 1995 Maig; 100 (2), pp: 194–197. ISSN: 0009-9104. PMC: 1534339. PMID: 7743654 [Consulta: 5 gener 2018].
  24. Voorzaat BM, van Schaik J, Crobach SL, van Rijswijk CS, Rotmans JI «Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Presenting with MPO-ANCA Associated Vasculitis and Aortic Dissection» (en anglès). Case Rep Med, 2017; 2017, pp: 8140641. DOI: 10.1155/2017/8140641. PMC: 5358468. PMID: 28367219 [Consulta: 5 gener 2018].
  25. Torres-Durán M, Ruano-Ravina A, Parente-Lamelas I, Abal-Arca J, et al «Alpha-1 Antitrypsin Deficiency and Lung Cancer Risk: A Case-Control Study in Never-Smokers» (en anglès). J Thorac Oncol, 2015 Set; 10 (9), pp: 1279-1284. DOI: 10.1097/JTO.0000000000000609. ISSN: 1556-1380. PMID: 26287318 [Consulta: 10 abril 2018].
  26. Holanda SP, Blanco I «Can Alpha-1 Antitrypsin be Involved in the Carcinogenesis of Colorectal Cancer?» (en anglès). J Gastro Hepato Dis, 2016; 2 (1), pp: 109. DOI: 10.19104/jghd.2016.109. ISSN: 2470-9891 [Consulta: 10 abril 2018].
  27. Collins CB, Aherne CM, Ehrentraut SF, Gerich ME, et al «Alpha-1-antitrypsin therapy ameliorates acute colitis and chronic murine ileitis» (en anglès). Inflamm Bowel Dis, 2013 Ag; 19 (9), pp: 1964-1973. DOI: 10.1097/MIB.0b013e31829292aa. PMC: 4654462. PMID: 23835442 [Consulta: 10 abril 2018].
  28. Hutchison, DC; Cooper, D; British Thoracic Society «Alpha-1-antitrypsin deficiency: smoking, decline in lung function and implications for therapeutic trials» (en anglès). Respir Med, 2002 Nov; 96 (11), pp: 872-880. ISSN: 0954-6111. PMID: 12418584 [Consulta: 31 gener 2018].
  29. Casas, F (Coord.) «Registro Español de Pacientes con Déficit de Alfa-1 Antitripsina» (en castellà). Fundación del Registro Español del DAAT, 2016 Feb 25 (rev), pàgs: 31 [Consulta: 14 maig 2018].
  30. Esquinas C, Serreri S, Barrecheguren M, Rodriguez E, et al «Long-term evolution of lung function in individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency from the Spanish registry (REDAAT)» (en anglès). Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2018 Mar 23; 13, pp: 1001-1007. DOI: 10.2147/COPD.S155226. PMC: 5870637. PMID: 29615836 [Consulta: 14 maig 2018].
  31. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jardí R, et al «Diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1-antitripsina» (en castellà). Arch Bronconeumol, 2006 Des; 42 (12), pp: 645-659. DOI: 10.1157/13095974. ISSN: 0300-2896. PMID: 17178069 [Consulta: 27 abril 2018].
  32. Chapman KR, Chorostowska-Wynimko J, Koczulla AR, Ferrarotti I, McElvaney NG «Alpha 1 antitrypsin to treat lung disease in alpha 1 antitrypsin deficiency: recent developments and clinical implications» (en anglès). Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2018 Gen 31; 13, pp: 419-432. DOI: 10.2147/COPD.S149429. PMC: 5797472. PMID: 29430176 [Consulta: 27 abril 2018].
  33. Rahaghi FF, Miravitlles M «Long-term clinical outcomes following treatment with alpha 1-proteinase inhibitor for COPD associated with alpha-1 antitrypsin deficiency: a look at the evidence» (en anglès). Respir Res, 2017 Maig 30; 18 (1), pp: 105. DOI: 10.1186/s12931-017-0574-1. PMC: 5450185. PMID: 28558837 [Consulta: 27 abril 2018].
  34. Menga, G; Miravitlles, M; Blanco, I; Echazarreta, AL; et al «Normativas de diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1 antitripsina» (en castellà). RAMR, 2014; 1, pp: 28-46. ISSN: 1852-236X [Consulta: 8 maig 2018].
  35. Greene CM, Chhabra R, McElvaney NG «Is there a therapeutic role for selenium in alpha-1 antitrypsin deficiency?» (en anglès). Nutrients, 2013 Mar 11; 5 (3), pp: 758-770. DOI: 10.3390/nu5030758. PMC: 3705318. PMID: 23478569 [Consulta: 8 maig 2018].
  36. Shin SJ, Meininger G «Images in clinical medicine. Alpha1-antitrypsin deficiency» (en anglès). N Engl J Med, 2000 Des 28; 343 (26), pp: 1933. DOI: 10.1056/NEJM200012283432605. ISSN: 1533-4406. PMID: 11136264 [Consulta: 8 maig 2018].
  37. Teckman JH, An JK, Blomenkamp K, Schmidt B, Perlmutter D «Mitochondrial autophagy and injury in the liver in alpha 1-antitrypsin deficiency» (en anglès). Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2004 Maig; 286 (5), pp: G851-G862. DOI: 10.1152/ajpgi.00175.2003. ISSN: 1522-1547. PMID: 14684378 [Consulta: 8 maig 2018].
  38. Chu AS, Perlmutter DH, Wang Y «Capitalizing on the autophagic response for treatment of liver disease caused by alpha-1-antitrypsin deficiency and other genetic diseases» (en anglès). Biomed Res Int, 2014 Jun; 2014, pp: 459823. DOI: 10.1155/2014/459823. PMC: 4065733. PMID: 25025052 [Consulta: 8 maig 2018].
  39. Mitchell EL, Khan Z «Liver Disease in Alpha-1 Antitrypsin Deficiency: Current Approaches and Future Directions» (en anglès). Curr Pathobiol Rep, 2017; 5 (3), pp: 243-252. DOI: 10.1007/s40139-017-0147-5. PMC: 5780543. PMID: 29399420 [Consulta: 8 maig 2018].
  40. Stockley RA, Luisetti M, Miravitlles M, Piitulainen E, et al «Ongoing research in Europe: Alpha One International Registry (AIR) objectives and development» (en anglès). Eur Respir J, 2007 Mar; 29 (3), pp: 582-586. DOI: 10.1183/09031936.00053606. ISSN: 1399-3003. PMID: 17329492 [Consulta: 26 abril 2018].

Bibliografia[modifica]

Enllaços externs[modifica]

A Wikimedia Commons hi ha contingut multimèdia relatiu a: Deficiència d'alfa-1-antitripsina Modifica l'enllaç a Wikidata