Hemorràgia cerebral

De Viquipèdia
Salta a: navegació, cerca
Infotaula de malaltiaHemorràgia cerebral
Intracerebral hemorrage (CT scan).jpg
Hemorràgia cerebral esquerra (a la dreta de la imatge), en una tomografia computada amb contrast.
Tipus Hemorràgia intracranial i Accident vascular cerebral
Especialitat neurocirurgia
Medicació Simvastatina i Alteplase
Classificació
CIM-10 I61, P10.1
CIM-9 431
Recursos externs
MeSH D002543
Modifica dades a Wikidata

L'hemorràgia cerebral o hemorràgia intracerebral és un tipus de l'hemorràgia que ocorre dins del mateix teixit cerebral. L'hemorràgia intracerebral pot ser causada per un trauma, acompanyar a una commoció cerebral, o pot ocórrer espontàniament en un atac hemorràgic (també anomenat ictus hemorràgic).[1]

Hi ha alguns conceptes que cal tenir presents: una hemorràgia intracranial és una hemorràgia intra-axial quan passa dins del teixit cerebral més que no pas fora d'ell. L'altra categoria d'hemorràgia intracranial és l'hemorràgia extra-axial (o extracerebral). A grans trets, aquest tipus d'hemorràgia pot ser epidural, subdural i subaracnoidal, totes les quals ocorren dins del crani però fora del teixit cerebral. Quan la sang s'acumula dins del parènquima encefàlic, o entre aquest i el crani, es forma un hematoma. Si el sagnat es produeix entre la meninge aracnoide i la piamàter es parla d'hemorràgia subaracnoidal. Aquesta lesió acostuma a ser difusa i no crea veritables hematomes.[2] Per una altra banda, una hemorràgia cerebral s'origina dintre del cervell, del tronc de l'encèfal o del cerebel; al seu parènquima (hemorràgia cerebral intraparenquimatosa) o a l'interior dels ventricles (hemorràgia cerebral intraventricular, moltes vegades derivada d'una hemorràgia en el parènquima circumdant).[3]

Les hemorràgies cerebrals són una seriosa emergència mèdica perquè poden incrementar la pressió intracraneal i si no es tracten poden portar al coma i la mort. La taxa de mortalitat de les hemorràgies intraparenquimatoses és del ~40%.[4]

Signes i símptomes[modifica]

Hemorràgia subaracnoidal de predomini frontal

Els símptomes corresponen a les alteracions de les funcions de les diferents zones encefàliques danyades pel vessament.[5] Altres símptomes inclouen els derivats d'una pressió intracraneal augmentada (papil·ledema, diplopia o un deteriorament de la consciència que pot evolucionar a coma).[5] Les hemorràgies intracerebrals sovint es diagnostiquen equivocadament com una hemorràgia subaracnoide per la similitud dels símptomes i signes, quan no es disposa de medis radiològics adequats. Un mal de cap greu seguit de vòmits és un dels símptomes més comuns d'hemorràgia intracerebral.

Eventualment (~1-8% dels TCEs, amb independència de la gravetat del cop al crani), es presenten hemorràgies cerebrals d'aparició tardana. Sovint dintre de les 48 o 72 posteriors al traumatisme, si bé en alguns casos s'han observat després de setmanes. Els fenòmens causals d'aquest tipus d'hemorràgia poden ser diversos: coalescència de petites hemorràgies no contigües, necrosi d'un focus de contusió cerebral i/o alteracions de la coagulació.[6]

Un tipus particular d'hemorràgies intracerebrals observat en traumatismes cranials tancats és el derivat de les forces d'acceleració-desacceleració i de les ones de xoc. A banda d'hemorràgies meníngiques, es produeixen sovint petites hemorràgies puntiformes a la substància blanca subcortical o a les regions parasagitals. Amb menys freqüència, es veuen hemorràgies considerables de localització més profunda. També es poden formar focus hemorràgics per coalescència als punts de concussió directa o per "contre-coup".[7][8]

Un nivell baix de magnesi sèric s'ha correlacionat amb una mida inicial major i un volum total més gran d'hemorràgia, en relació als paràmetres observats en les hemorràgies intracerebrals espontànies de malalts que tenen un nivell normal d'aquest bioelement.[9]

Causes[modifica]

Escaneig CT scan mostrant l'hemorràgia en la fossa posterior[1]

El vessament intracerebral és la segona causa més comuna d'atac (en anglès stroke), representant un 30–60% de les entrades en hospital per atac.[1] L'alta pressió de la sang eleva el risc d'hemorràgia cerebral espontània de dues a sis vegades.[1] Més comú en adults que en infants, el vessament intraparenquimal normalment es deu a un trauma que penetra dins del cap; però també pot ser per fractura de crani,[10][11][12] ruptura d'un aneurisma o una malformació arteriovenosa, o pel sagnat d'un tumor. Molts tumors cerebrals primaris o metastàtics, en especial els fortament vascularitzats i sovint en relació a fenòmens necròtics propis del procés neoplàsic, causen hemorràgies intra-axials.[13] Un dels més preocupants és l'hemangioblastoma, ja que la seva localització preferent a la fossa posterior del crani pot causar una compressió del tronc de l'encèfal en cas de sagnat.[14] Els cavernomes (malformacions congènites dels capil·lars) provoquen de vegades hemorràgies cerebrals múltiples.[15] L'astrocitoma difús de baix grau, a conseqüència d'anormalitats de la vasculatura tumoral o per un augment de la pressió venosa local derivat de l'expansió del tumor, eventualment és l'origen d'hemorràgies subcorticals sobtades fatals.[16]

En els nens prematurs es produeixen sovint hemorràgies intracerebrals de diferents tipus, derivades de la fragilitat de les seves estructures vasculars o de canvis hipòxics. Especialment serioses són les intraventriculars, les quals poden comportar hidrocefàlia i/o greus afectacions neurològiques. Les prematuritats extremes impliquen un major risc d'hemorràgia i de seqüeles importants.[17]

En els ancians és freqüent observar microhemorràgies a nivell capil·lar, particularment a la zona del nucli estriat cerebral, moltes vegades sense la concurrència d'amiloïdosi o hipertensió arterial. No es coneixen del tot els mecanismes causals del fet, però es creu que la regulació anòmala de les unitats neurovasculars[18] de la barrera hematoencefàlica té un paper essencial en la seva gènesi.[19]

L'angiopatia amiloide cerebral és un factor etiopatògènic important en l'aparició d'hemorràgies cerebrals. Acostumen a ser intralobulars o presentar-se als solcs del cervell. De vegades, el tractament necessari per aquesta malaltia pot afavorir l'hemorràgia i obliga a fer controls rigorosos.[20] Les malalties que alteren la normal coagulació de la sang (com la drepanocitosi, la malaltia de Von Willebrand o l'hemofilia) són també causa d'hemorràgies cerebrals.[21]

Les hemorràgies cerebrals de localització lobar o profunda i secundàries a l'ús de medicaments anticoagulants orals de tipus cumarínic, com ara la warfarina, han augmentat en les darreres dècades. Alguns autors nord-americans estimaven fa uns anys que la seva freqüència en diversos grups de malalts s'havia quintuplicat.[22] Cal dir, però, que els beneficis de dits tractaments sobre la salut de la població en general són majors que el risc que comporten i que el fet estadístic pot relacionar-se -en bona part- amb un increment de prescripcions d'aquests fàrmacs entre els pacients d'edat avançada.[23][24]

Els consumidors habituals de cocaïna són proclius a patir hemorràgies intracerebrals espontànies, predominantment subcorticals.[25] La metamfetamina provoca diversos efectes nocius que alteren la vasculatura del cervell: hipertensió, vasculitis, toxicitat per estrès oxidatiu o vasoespasme. Per això, les hemorràgies cerebrals tenen una incidència considerable entre els joves que abusen de dita substància.[26]

Epidemiologia[modifica]

Hemorràgia intracerebral estesa a regió basal.

Els factors de risc inclouen:[27] hipertensió arterial, diabetis mellitus, menopausa, tabaquisme, begudes alcohòliques (≥2/per dia).

Representa un 20% de tots els casos de malaltia cerebrovascular als Estats Units, darrere la trombosi cerebral (40%) i l'embòlia cerebral (30%).[28]

És de dues a més vegades prevalent en pacients afroamericans que en els caucàsics.[29] Molts especialistes creuen que la causa d'aquesta alta prevalença té molt que veure amb factors com el tipus d'hàbits, el nivell econòmic, d'educació o d'accés a la sanitat i poc amb factors pròpiament racials.[30]

Tractament[modifica]

El tractament depèn substancialment del tipus d'hemorràgia intracerebral. La tomografia computada i altres mesures de diagnòstic es fan servir per determinar el tractament adequat, el qual pot incloure a la vegada medicació i cirurgia.

En els darrers anys s'han desenvolupat tècniques quirúrgiques poc invasives com alternativa a la craniotomia convencional emprada per drenar determinades hemorràgies (evacuació endoscòpica i aspiració estereotàctica).[31] El tractament conjunt amb cirurgia mínimament invasiva i activadors tissulars del plasminògen recombinant d'efecte trombolític es considera un procediment segur i de bons resultats en casos d'hematomes generadors d'edema cerebral greu.[32]

Referències[modifica]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Yadav YR, Mukerji G, Shenoy R, Basoor A, Jain G, Nelson A «Endoscopic management of hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus». BMC Neurol, 7, 2007, pàg. 1. DOI: 10.1186/1471-2377-7-1. PMC: 1780056. PMID: 17204141.
  2. Caceres JA, Goldstein JN «Intracranial Hemorrhage» (en anglès). Emerg Med Clin North Am, 2012 Ag; 30 (3), pp: 771–794. DOI: 10.1016/j.emc.2012.06.003. PMC: 3443867. PMID: 22974648 [Consulta: 17 juliol 2017].
  3. Alemany Ripoll, M «MRI Diagnosis of Intracranial Hemorrhage: Experimental and Clinical Studies -Tesi doctoral-» (en anglès). Facultat de Medicina. Universitat d'Uppsala, 2003; Feb, pàgs: 45 ISBN 91-506-1662-5 [Consulta: 23 setembre 2017].
  4. Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, "Head and Facial Trauma." Mosby.
  5. 5,0 5,1 Vinas FC and Pilitsis J. 2006. "Penetrating Head Trauma." Emedicine.com.
  6. Kurland D, Hong C, Aarabi B, Gerzanich V, Simard JM «Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury: a review» (en anglès). J Neurotrauma, 2012 Gen 1; 29 (1), pp: 19-31. DOI: 10.1089/neu.2011.2122. PMC: 3253310. PMID: 21988198 [Consulta: 19 agost 2017].
  7. Kocsis JD, Tessler A «Pathology of blast-related brain injury» (en anglès). J Rehabil Res Dev, 2009; 46 (6), pp: 667-672. ISSN: 0898-2732. PMID: 20104396 [Consulta: 12 setembre 2017].
  8. Wu X, Kirov II, Gonen O, Ge Y, et al «MR Imaging Applications in Mild Traumatic Brain Injury: An Imaging Update» (en anglès). Radiology, 2016 Jun; 279 (3), pp: 693-707. DOI: 10.1148/radiol.16142535. PMC: 4886705. PMID: 27183405 [Consulta: 12 setembre 2017].
  9. Liotta EM, Prabhakaran S, Sangha RS, Bush RA, et al «Magnesium, hemostasis, and outcomes in patients with intracerebral hemorrhage» (en anglès). Neurology, 2017 Ag 22; 89 (8), pp: 813-819. DOI: 10.1212/WNL.0000000000004249. PMID: 28747450 [Consulta: 26 agost 2017].
  10. McCaffrey P. 2001. "The Neuroscience on the Web Series: CMSD 336 Neuropathologies of Language and Cognition." California State University, Chico. Retrieved on June 19, 2007.
  11. Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. "Overview of Adult Traumatic Brain Injuries." Retrieved on 2008-01-16.
  12. Shepherd S. 2004. "Head Trauma." Emedicine.com.
  13. Kang, O; Mudgal, P «Haemorrhagic intracranial tumours» (en anglès). Radiopaedia.org, 2015, Oct 12, pàgs: 5 [Consulta: 23 juliol 2017].
  14. Marvin E, Akhter AS, Coppens JR «Recurrent hemorrhage in hemangioblastoma involving the posterior fossa: Case report» (en anglès). Surg Neurol Int, 2017 Jun 21; 8, pp: 122. DOI: 10.4103/sni.sni_91_17. PMC: 5502298. PMID: 28713626 [Consulta: 23 juliol 2017].
  15. Panciani PP, Agnoletti A, Fornaro R, Fontanella M, Ducati A «Multiple cavernomas of the brain: simultaneous hemorrhage of two lesions in a non-familial form» (en anglès). Turk Neurosurg, 2012; 22 (6), pp: 671-674. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.4107-11.2. PMID: 23208895 [Consulta: 23 juliol 2017].
  16. Nozaki T, Sato H, Yamazoe T, Namba H «Diffuse astrocytoma initially presenting as a massive intracerebral hemorrhage: case report» (en anglès). Neurol Med Chir (Tokyo), 2015; 55 (1), pp: 86-88. DOI: 10.2176/nmc.cr.2013-0177. PMC: 4533396. PMID: 24418786 [Consulta: 13 agost 2017].
  17. Cabañas,F; Pellicer, A «Lesión cerebral en el niño prematuro» (en castellà). Protocolos de Neonatologia. AEPED, 2008, 27, pp: 253-269. ISSN: 2171-8172 [Consulta: 7 agost 2017].
  18. McConnell HL, Kersch CN, Woltjer RL, Neuwelt EA «The Translational Significance of the Neurovascular Unit» (en anglès). J Biol Chem, 2017 Gen 20; 292 (3), pp: 762-770. DOI: 10.1074/jbc.R116.760215. PMC: 524765. PMID: 27920202 [Consulta: 21 setembre 2017].
  19. Fisher M, French S, Ji P, Kim RC «Cerebral Microbleeds in the Elderly: A Pathological Analysis» (en anglès). Stroke, 2010 Des; 41 (12), pp: 2782-2785. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.593657. PMC: 3079284. PMID: 21030702 [Consulta: 21 setembre 2017].
  20. Block F, Dafotakis M «Cerebral Amyloid Angiopathy in Stroke Medicine» (en anglès). Dtsch Arztebl Int, 2017 Gen; 114 (3), pp: 37–42. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0037. PMC: 5541242. PMID: 28179050 [Consulta: 17 agost 2017].
  21. Escudero Augusto, D; Marqués Álvarez, L; Taboada Costa, F «Actualización en hemorragia cerebral espontánea» (en castellà). Med Intensiva, 2008 Ag-Set; 32 (6), pp: 282-295. ISSN: 0210-5691. PMID: 18601836 [Consulta: 19 agost 2017].
  22. Flaherty ML, Kissela B, Woo D, Kleindorfer D, et al «The increasing incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage» (en anglès). Neurology, 2007 Gen 9; 68 (2), pp: 116-121. DOI: 10.1212/01.wnl.0000250340.05202.8b. ISSN: 0028-3878. PMID: 17210891 [Consulta: 22 setembre 2017].
  23. Aguilar MI, Hart RG, Kase CS, Freeman WD, et al «Treatment of Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage: Literature Review and Expert Opinion» (en anglès). Mayo Clin Proc, 2007 Gen; 82 (1), pp: 82–92. DOI: 10.4065/82.1.82. ISSN: 0025-6196. PMID: 17285789 [Consulta: 22 setembre 2017].
  24. Cervera A, Amaro S, Chamorro A «Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage» (en anglès). J Neurol, 2012 Feb; 259 (2), pp: 212-224. DOI: 10.1007/s00415-011-6153-3. PMID: 21748282 [Consulta: 22 setembre 2017].
  25. Bajwa AA, Silliman S, Cury JD, Seeram V, et al «Characteristics and outcomes of cocaine-related spontaneous intracerebral hemorrhages» (en anglès). ISRN Neurol, 2013; 2013, pp: 124390. DOI: 10.1155/2013/124390. PMC: 3603298. PMID: 23533805 [Consulta: 20 agost 2017].
  26. Lappin JM, Darke S, Farrell M «Stroke and methamphetamine use in young adults: a review» (en anglès). J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2017; Ag 23, pii: jnnp-2017-316071. DOI: 10.1136/jnnp-2017-316071. ISSN: 0022-3050. PMID: 28835475 [Consulta: 20 setembre 2017].
  27. Major Risk Factors for Intracerebral Hamorrhage in the Young Are Modifiable Edward Feldmann, MD; Joseph P. Broderick, MD; Walter N. Kernan, MD; Catherine M. Viscoli, PhD; Lawrence M. Brass, MD; Thomas Brott, MD; Lewis B. Morgenstern, MD; Janet Lee Wilterdink, MD Ralph I. Horwitz, MD. Published in Stroke. 2005;36:1881.
  28. Page 117 in: Henry S. Schutta; Lechtenberg, Richard. Neurology practice guidelines. New York: M. Dekker, 1998. ISBN 0-8247-0104-6. 
  29. Copenhaver BR, Hsia AW, Merino JG, et al. «Racial differences in microbleed prevalence in primary intracerebral hemorrhage». Neurology, 71, 15, October 2008, pàg. 1176–82. DOI: 10.1212/01.wnl.0000327524.16575.ca. PMC: 2676986. PMID: 18838665.
  30. Howard G, Cushman M, Howard VJ, Kissela BM, et al «Risk factors for intracerebral hemorrhage: the REasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) study» (en anglès). Stroke, 2013 Maig; 44 (5), pp: 1282-1287. DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.000529. PMC: 3753577. PMID: 23532012 [Consulta: 23 setembre 2017].
  31. Xu X, Zheng Y, Chen X, Li F, et al «Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial» (en anglès). Trials, 2017 Jun 28; 18 (1), pp: 296. DOI: 10.1186/s13063-017-2041-1. PMC: 5490150. PMID: 28659171 [Consulta: 19 agost 2017].
  32. Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, Lane K, et al «Minimally Invasive Surgery plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation (MISTIE) Decreases Perihematomal Edema» (en anglès). Stroke, 2013 Mar; 44 (3), pp: 627–634. DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.000411. PMC: 4124642. PMID: 23391763 [Consulta: 23 setembre 2017].

Enllaços externs[modifica]

A Wikimedia Commons hi ha contingut multimèdia relatiu a: Hemorràgia cerebral Modifica l'enllaç a Wikidata