Pneumònia

De Viquipèdia

Pneumònia Classificació i recursos externs
ICD-10	J12., J13., J14., J15., J16., J17., J18., P23.
ICD-9	480-486, 770.0
DiseasesDB	10166
eMedicine	topic list
MeSH	C08.381.677
... AVÍS MÈDIC

Pneumònia
Pneumònies infeccioses
Pneumònia bacteriana Pneumònia vírica Pneumònia fúngica Pneumònia parasitària Pneumònia atípica Pneumònia adquirida a la comunitat Pneumònia associada amb l'assistència sanitària Pneumònia nosocomial Pneumònia associada amb ventilació mecànica Síndrome respiratòria aguda greu
Pneumònies causades per agents infecciosos o no infecciosos
Pneumònia per aspiració Pneumònia lipídica Pneumònia eosinofílica Bronquiolitis obliterant amb pneumònia organitzativa
Pneumònia no infecciosa
Pneumonitis química
Sobre aquesta plantilla: Visualitza • Discussió • edita

La pneumònia és un trastorn inflamatori del pulmó.^[1] Sovint se la descriu com una inflamació pulmonar parènquima-alveolar i una repleció alveolar anormal amb consolidació i exsudació de fluids.^[2]

Els alvèols són bosses microscòpiques plenes d'aire dels pulmons, encarregades d'absorbir l'oxigen. La pneumònia pot deure's a una varietat de causes, incloent-hi infecció per bacteris, virus, fongs o paràsits, o una lesió química o física dels pulmons. La seva causa també pot descriure's oficialment com a "idiopàtica" (és a dir, desconeguda) quan s'han exclòs les causes infeccioses.

Els símptomes típics associats amb la pneumònia inclouen tos, dolor toràcic, febre i dificultats per respirar. Les eines de diagnòstic inclouen les radiografies i una examinació de l'esput. El tractament depèn de la causa de la pneumònia; la pneumònia bacteriana és tractada amb antibiòtics.

La pneumònia és una malatia comuna que es produeix en totes les franges d'edat, i és la primera causa de mort entre la gent gran i els malalts crònics i terminals. Existeixen vacunes per prevenir determinats tipus de pneumònia. La prognosi depèn del tipus de pneumònia, el tractament apropiat, qualsevol complicació, i l'estat de salut de la persona.

[edita] Signes i símptomes

Símptomes més significatius de pneumònia infecciosa.

Els malalts de pneumònia infecciosa sovint presenten una tos que produeix un esput verdós o groc, o flegma i una febre alta que pot anar acompanyada d'esgarrifances febrils. La dispnea també és habitual, igual que un dolor toràcic pleurític, un dolor agut o punxant, que apareix o empitjora quan es respira fondo. Els malalts de pneumònia poden tossir sang, patir mal de caps o presentar una pell suosa i humida. Altres símptomes possibles són manca d'apetit, fatiga, pell blava, nàusees, vòmits, canvis d'humor i dolors articulars o musculars. Les formes menys comunes de pneumònia poden causar altres símptomes; per exemple, la pneumònia causada per Legionella pot causar dolors abdominals i diarrea, mentre que la pneumònia provocada per tuberculosi o Pneumocystis pot causar únicament pèrdua de pes i suors nocturnes. En la gent gran, la manifestació de la pneumònia pot no ser típica. Poden desenvolupar una confusió nova o més greu, o experimentar desequilibris, provocant caigudes. Els infants amb pneumònia poden pesentar molts dels símptomes mencionats, però en molts casos simplement estan endormiscats o perden l'apetit.^[3]

La pneumònia omple els alvèols del pulmó de fluids, evitant que l'oxigen arribi a la sang. L'alvèol de l'esquerra és normal, mentre que el de la dreta està ple de fluid degut a la pneumònia.

Els símptomes de la pneumònia requereixen una avaluació mèdica immediata. L'exploració física per part d'un assistent sanitari pot revelar febre o a vegades una temperatura corporal baixa, una velocitat de respiració elevada, una pressió sanguínia baixa, un ritme cardíac elevat, o una baixa saturació d'oxigen, que és la quantitat d'oxigen a la sang revelada o bé per pulsioximetria o bé per gasometria arterial. Els malalts que tenen dificultats per respirar, estan confosos o presenten cianosi (pell blavosa) necessiten atenció immediata.

L'exploració física dels pulmons pot ser normal, però sovint presenta una expensió minvada del tòrax al costat afectat, respiració bronquial auscultada amb fonendoscopi (sons més aspres provinents de les vies respiratòries més grans, transmesos a través del pulmó inflamat i consolidat) i raneres perceptibles a l'àrea afectada durant la inspiració. La percussió pot ser apagada sobre el pulmó afectat, però amb una ressonància augmentada i no minvada (cosa que la distingeix d'un embassament pleural).^[3] Tot i que aquests signes són rellevants, resulten insuficients per diagnosticar o descartar una pneumònia; de fet, en estudis s'ha demostrat que dos metges poden arribar a diferents conclusions sobre el mateix pacient.^{[4] [5]}

[edita] Diagnòstic

Si se sospita que hi ha pneumònia en base als símptomes d'un pacient i les dades de l'exploració física, calen més investigacions per confirmar el diagnòstic. Les informacions d'una radiografia toràcica i anàlisis de sang són útils, i a vegades també ho són els cultius d'esput. La radiografia toràcica s'utilitza típicament en el diagnòstic en hospitals i algunes clíniques amb departament de radiologia. Tanmateix, en un àmbit comunitari (medicina de família), la pneumònia se sol diagnosticar en base únicament als símptomes i l'exploració física. Diagnosticar la pneumònia pot resultar difícil en alguns pacients, particularment els que pateixen altres malalties. A vegades pot ser necessària una tomografia computada del tòrax o altres proves per distingir la pneumònia d'altres trastorns.

[edita] Proves

La pneumònia vista per radiografia. A: radiografia toràcica normal. B: radiografia toràcica anormal amb opacitat per pneumònia al pulmó dret (àrea blanca, costat esquerre de la imatge).

Una prova important per la pneumònia en situacions incertes és una radiografia toràcica. Les radiografies toràciques poden revelar zones d'opacitat (de color blanc) que representen consolidació. La pneumònia no apareix sempre a les radiografies, o bé perquè la malaltia encara es troba en un estadi inicial, o perquè concerneix una part del pulmó que no es veu fàcilment a les radiografies. En alguns casos una tomografia computada toràcica pot revelar pneumònia que no es veu a les radiografies. Les radiografies poden ser enganyoses, car altres problemes, com la cicatrització pulmonar i la insuficiència cardíaca congestiva, poden aparèixer iguals que la pneumònia a les radiografies.^[6] També s'utilitzen radiografies per avaluar les complicacions de la pneumònia (vegeu més avall).

Si la salut del pacient no millora amb antibiòtics, o si el personal mèdic té dubtes sobre el diagnòstic, es pot demanar un cultiu de l'esput de la persona. Els cultius d'esput prenen generalment dos o tres dies, de manera que se'ls utilitza principalment per confirmar que la infecció és sensible a l'antibiòtic amb què s'ha començat el tractament. També es pot cultivar una mostra de sang per cercar bacteris a la sang. Si s'identifiquen bacteris, es fan proves per veure quins antibiòtics seran més efectius.

Un hemograma pot presentar un recompte de glòbuls blancs elevat, indicant la presència d'una infecció o inflamació. En alguns pacients amb problemes del sistema immunitair, el recompte de glòbuls blancs pot semblar enganyosament noral. Es poden utilitzar anàlisis de sang per avaluar el funcionament dels ronyons (important a l'hora de receptar determinats antibiòtics) o per detectar un nivell baix de sodi a la sang. Es creu que el nivell baix de sodi a la sang causat per la pneumònia es deu a l'hormona antidiürètica addicional produïda quan els pulmons estan malalts

Low blood sodium in pneumonia is thought to be due to extra anti-diuretic hormone produced when the lungs are diseased (SIADH). Existeixen anàlisis serològics de sang per altres bacteris (Mycoplasma, Legionella i Chlamydophila) i una anàlisi d'orina per l'antigen de Legionella. També es poden analitzar les secrecions respiratòries per buscar-hi virus com la grip, el virus respiratori sincicial o adenovirus. També cal fer proves de funció hepàtica per avaluar els danys causats per sepsi.^[3]

[edita] Combinació dels resultats

Un estudi creà una regla predictiva que descobrí que els cinc signes següents eren els millors per determinar la presència d'infiltrats a la radiografia toràcica de 1.134 pacients d'urgències:^[7]

• Temperatura > 37,8ºC
• Pols > 100 ppm
• Raneres
• Sons respiratoris apagats
• Absència d'asma

La probabilitat que hi hagués un infiltrat en dues validacions diferents es basava en el nombre de coincidències:

• 5 coincidències - probabilitat del 84-91%
• 4 coincidències - 58-85%
• 3 coincidències - 35-51%
• 2 coincidències - 14-24%
• 1 coincidència - 5-9%
• 0 coincidències - 2-3%

Un estudi posterior^[8] que comparava quatre regles predictives a l'avaluació de metges descobrí que dues regles, la mencionada anteriorment^[7] i també^[9] eren més precises que l'avaluació dels metges gràcies a la major especificitat de les regles de predicció.

[edita] Diagnòstic diferencial

Diverses malalties i/o trastorns poden presentar trets clínics semblants als de la pneumònia, de manera que cal anar amb cura per fer un diagnòstic precís de la malaltia. La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i l'asma poden presentar un esbufec polifònic, semblant al de la pneumònia. L'edema pulmonar pot confondre's amb la pneumònia degut al fet que presenta un tercer so cardíac i un electrocardiograma anormal. Altres malalties que cal tenir en compte són la bronquièctasi, el càncer de pulmó i el tromboembolisme pulmonar.^[3]

[edita] Fisiopatologia

La imatge superior mostra un pulmó normal al microscopi. Els espais blancs són alvèols que contenen aire. La imatge inferior mostra un pulmó amb pneumònia al microscopi. Els alvèols estan plens d'inflamació i residus.

La pneumònia pot ser provocada per microorganismes, irritants i causes desconegudes. Quan s'agrupen pneumònies d'aquesta manera, les causes infeccioses són el tipus més comú.

Els símptomes de la pneumònia infecciosa són causats per la invasió dels pulmons per part de microorganismes i per la resposta del sistema immunitari a la infecció. Tot i que més d'un centenar de soques de microorganisme poden provocar pneumònia, només unes quantes són les responsables de la majoria de casos. Les causes més habituals de pneumònia son els virus i els bacteris, mentre que unes causes menys habituals són els fongs i els paràsits.

[edita] Virus

Article principal: Pneumònia vírica

Els virus envaixen cèl·lules per tal de reproduir-se. Típicament, un virus arriba als pulmons quan aerosol transmès per l'aire és inhalat per la boca i el nas. Una vegada dins els pulmons, el virus envaix les cèl·lules que cobreixen les vies respiratòries i els alvèols. Aquesta invasió sol conduir a la mort cel·lular, o bé quan el virus mata directament les cèl·lules, o bé per mitjà d'un tipus d'autodestrucció cel·lular controlada anomenat apoptosi. Quan el sistema immunitari respon a la infecció vírica encara es produeixen més danys als pulmons. Els glòbuls blancs, principalment limfòcits, activen determinades citocines químiques que permeten que el fluid penetri als alvèols. Aquest combinació de destrucció de cèl·lules i l'entrada de fluid als alvèols interromp el transport nrmal d'oxigen al flux sanguini.

A més de danyar els pulmons, molts virus afecten altres òrgans, afectant així moltes funcions corporals. Els virus també poden fer el cos més vulnerable a infeccions bacterianes; per això, la pneumònia bacteriana sol complicar la pneumònia vírica.

La pneumònia vírica és causada habitualment per virus com el virus de la grip, el virus respiratori sincicial (VRS), els adenovirus i els metapneumovirus. El virus de l'herpes simple és una causa rara de pneumònia excepte en els nounats. Els pacients amb un sistema immunitari afeblit també corren el perill de contraure pneumònia per citomegalovirus (CMV).

[edita] Bacteris

Article principal: Pneumònia bacteriana

Els bacteris típicament arriben als pulmons quan s'inhala aerosol, però també poden arribar-hi a través del flux sanguini quan hi ha una infecció en una altra part del cos. Molts bacteris viuen a parts de les vies respiratòries altes, com ara el nas, la boca i els sins, i és fàcil que siguin inhalats als alvèols. Una vegada a dins, els bacteris poden envair els espais entre les cèl·lules i entre els alvèols per mitjà dels porus connectius. Aquesta invasió fa que el sistema immunitari enviï neutròfils, un tipus de glòbul blanc defensiu, als pulmons. Els neutròfils absorbeixen i maten els organismes invasors, i alliberen citocines, causant una activació general del sistema immunitari. Això produeix la febre, les esgarrifances i la fatiga habituals en les pneumònes bacteriane i fúngiques. Els neutròfils, els bacteris i el fluid dels vasos sanguinis adjacents omplen els alvèols i interrompen el transport normal d'oxigen.

El pneumococ (Streptococcus pneumoniae), una causa habitual de pneumònia, fotografiat per microscopi electrònic.

Els bacteris sovint passen d'un pulmó infectat al flux sanguini, provocant malalties greus o fins i tot mortals com ara el xoc sèptic, amb una pressió sanguínia baixa i danys a nombroses parts del cos, incloent-hi el cervell, els ronyons i el cor. Els bacteris també poden desplaçar-se a l'àrea entre els pulmons i la paret toràcica (la cavitat pleural), causant una complicació anomenada empiema.

Les causes més habituals de pneumònia bacteriana són el pneumococ, bacteris grampositius i bacteris "atípics". Els termes "grampositiu" i "gramnegatiu" es refereixen al color dels bacteris (violat o rosa, respectivament) quan se'ls aplica una tinció de Gram. El terme "atípic" es refereix a bacteris que habitualment afecten gent més sana, causen una pneumònia generalment més lleu, i responen a antibiòtics diferents que els altres bacteris.

Els tipus de bacteris grampositius que causen pneumònia es poden trobar al nas i la boca de molta gent sana. El pneumococ (Streptococcus pneumoniae) és la causa bacteriana de pneumònia més habitual en tots els grups tret dels nounats. Una altra causa de pneumònia grampositiva important és l'estafilococ daurat, mentre que Streptococcus agalactiae és una causa important de pneumònia en els nounats. Els bacteris gramnegatius provoquen pneumònia menys sovint que els grampositius. Alguns dels bacteris gramnegatius que provoquen pneumònia són Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa i Moraxella catarrhalis. Aquests bacteris solen viure a l'estómac o els intestins i poden arribar als pulmons si s'inhala vòmit. Els bacteris "atípics" que causen pneumònia inclouen Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Legionella pneumophila.

[edita] Fongs

Article principal: Pneumònia fúngica

La pneumònia fúngica és rara, però pot afectar individus amb problemes immunitaris deguts a la sida, medicaments immunosupressors o altres problemes mèdics. La fisiopatologia de la pneumònia provocada per fongs és semblant a la de la pneumònia bacteriana. La pneumònia fúngica és causada sovint per Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci i Coccidioides immitis. La histoplasmosi és especialment comuna a la conca del riu Mississippi i la coccidioidomicosi al sud-oest dels Estats Units.

[edita] Paràsits

Article principal: Pneumònia parasitària

Una varietat de paràsits poden afectar els pulmons. Els paràsits entren al cos típicament a través de la pell o havent estat ingerits. Una vegada a l'interior, viatgen als pulmons, habitualment a través de la sang. Quan hi arriben, igual que en altres tipus de pneumònia, una combinació de destrucció de cèl·lules i de resposta immunitària provoca una disrupció del transport d'oxigen. Un tipus de glòbul blanc, l'eosinòfil, respon vigorosament a les infeccions parasitàries. La presència d'eosinòfils als pulmons pot causar pneumònia eosinofílica, complicant la pneumònia parasitària ja existent. Els paràsits més comuns que provoquen pneumònia són Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis i Ascariasis.

[edita] Idiopàtica

Article principal: Pneumònia intersticial idiopàtica

Les pneumònies intersticials idiopàtiques (PII) són un tipus de malalties pulmonars intersticials. En alguns tipus de PII, com alguns tipus de pneumònia intersticial usual, la causa és desconeguda o idiopàtica. En alguns tipus de PII la causa de la pneumònia és coneguda (com la pneumònia descamativa, provocada pel tabaquisme) i el nom és un terme equivocat.

[edita] Classificació

Es poden classificar les pneumònies de diferents maneres. Els patòlegs les classificaven originalment segons els canvis anatòmics que es trobaven als pulmons durant les autòpsies. A mesura que s'aprenia més sobre els microorganismes causants de pneumònia, sorgí una classificació microbiològica, i amb l'arribada de la radiografia, una classificació radiològica. Un altre sistema de classificació important és la classificació clínica combinada, que combina factors com l'edat, els factors de risc per determinats microorganismes, la presència de malaltia pulmonar o sistèmica preexistent, i si el pacient ha estat hospitalitzat recentment.

[edita] Primers sistemes de classificació

Les descripcions inicials de la pneumònia se centraven en l'aparença anatòmica o patològica del pulmó, o bé per examinació directa a l'autòpsia o bé pel seu aspecte al microscopi.

• Una pneumònia lobular és una infecció que només afecta un únic lòbul, o secció, d'un pulmó. La pneumònia lobular es deu sovint a Streptococcus pneumoniae (tot i que Klebsiella pneumoniae també és possible).^[10]
• Una pneumònia lobular afecta més d'un lòbul, i sovint causa una malaltia més greu.
• Una pneumònia intersticial afecta les àrees situades entre els alvèols, i se la pot denominar "pneumonitis intersticial". És més probable que sigui causada per virus o bacteris atípics.

El descobriment dels rajos X féu que esdevingués possible determinar el tipus anatòmic de la pneumònia sense necessitat d'examinar directament els pulmons a l'autòpsia i dugué al desenvolupament d'una classificació radiològica. Els primers investigadors distingien entre pneumònia lobulat típica i pneumònia atípica (ex., Chlamydophila) o vírica, utilitzant la situació, distribució i aparença de les opacitats que observaven a les radiografies. Determinats resultats radiològics poden ser utilitzats per predir el curs de la malaltia, tot i que els rajos X per si sols no permeten determinar amb certesa la causa microbiològica d'una pneumònia.

Amb l'advent de la microbiologia moderna esdevingué possible una classificació basada en el microorganisme causant. Determinar quin microorganisme provoca la pneumònia d'un pacient és un pas important per decidir el tipus i la durada del tractament. Es fan servir cultius d'esput i de sang, proves sobre les secrecions respiratòries i anàlisis de sang específiques per determinar la classificació microbiològica. Com que aquestes proves de laboratori solen trigar uns quants dies, habitualment no es disposa de la classificació microbiològica al moment del diagnòstic inicial.

[edita] Classificació clínica combinada

Tradicionalment, els clínics han classificat la pneumònia segons les seves característiques clíniques, dividint-les en pneumònies "agudes" (que duren menys de tres setmanes) i "cròniques". Això resulta útil perquè les pneumònies cròniques tendeixen a ser no infeccioses, micobacterianes, fúngiques, o infeccions bacterians mixtes causades per una obstrucció de les vies respiratòries. Les pneumònies agudes se subdivideixen en les broncopneumònies bacterianes clàssiques (com ara Streptococcus pneumoniae), les pneumònies atípiques (com la pneumonitis intersticial de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae) i les síndromes de pneumònia per aspiració.

Les pneumònies cròniques, d'altra banda, inclouen principalment les causades per Nocardia, Actinomyces i Blastomyces dermatitidis, així com les pneumònies granulomatoses (Mycobacterium tuberculosis i micobacteris atípics, Histoplasma capsulatum i Coccidioides immitis).^[11]

La classificació clínica combinada, avui en dia el sistema de classificació utilitzat més ampliament, intenta identificar els factors de risc del pacient quan cerca assistència sanitària per primer cop. L'avantatge d'aquest sistema de classificació respecte a sistemes anteriors és que pot contribuir a guiar la selecció de tractaments inicials apropiats fins i tot abans que es determini la causa microbiològica de la pneumònia. Hi ha dues grans categories de pneumònia en aquest sistema: la pneumònia adquirida a la comunitat i la pneumònia adquirida a l'hospital. Un tipus de pneumònia recentment introduït, la pneumònia associada amb l'assistència sanitària (en pacients que no viuen a l'hospital però que recentment han estat en contacte amb el sistema d'assistència sanitària), es troba entremig d'aquestes due. categories.

[edita] Pneumònia adquirida a la comunitat

[edita] Causes

La pneumònia té diverses etiologies:

• Diversos bacteris, com Streptococcus pneumoniae, Micoplasma i Chlamydia, distints virus, fongs, Pneumocystis jiroveci.
  • En nounats les pneumònies solen ser causades per pneumococs, Staphylococcus aureus i ocasionalment bacils gram negatius.
  • En lactants (1 mes a 2 anys) i preescolars (2 anys a 5 anys): el principal patogen bacterià és Streptococcus pneumoniae, a més ocasionalment és causada per Chlamydia trachomatis i per Mycoplasma pneumoniae.
  • En nens majors de 5 anys: Streptococcus pneumoniae i Mycloplasma pneumoniae.
  • En inmunocompromesos: bacteris gram negatius, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), micosis, i Micobacterium tuberculosis. En ocasions es pot presentar pneumònies per bacteris anaeròbics, en el cas de persones amb factors de risc per a aspirar contingut gàstric als pulmons, en aquest cas hi ha un risc significatiu d'aparició d'abscessos pulmonars.
  • En pneumònies nosocomials: Pseudomonas aeruginosa, fongs i Staphylococcus aureus.
  • En persones adultes: Streptococcus pneumoniae i virus influenza.
  • En casos de pneumònia atípica: Legionella pneumophila,Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i alguns virus.

[edita] Definició

Inflamació dels bronquis fins i dels sacs alveolars dels pulmons a conseqüència d'una infecció viral o bacteriana, per regla sorgeix com una complicació d'altres malalties pulmonars que no van ser ateses apropiadament. És una de les primeres causes de mort infantil entre menors d'1 (un) any d'edat, però també implica un seriós risc per a persones majors de 62 anys. Tradicionalment s'ha dividit en pneumònia intersticial o pneumonitis per a les pneumònies d'origen viral, i pneumònia per a les infeccions que comprometen el parènquima pulmonar (alvèols), l'origen dels quals és predominantment bacterià. En els últims anys s'ha utilitzat el terme pneumònia atípica a les pneumònies causades per virus, per Micoplasma i per Chlamydias, les manifestacions solen ser diferents a les d'una pneumònia bacteriana típica i les troballes radiològiques no solen correspondre amb les troballes clíniques. Altra classificació més utilitzada és dividir-la d'acord al seu lloc d'adquisició; en pneumònia adquirida en la comunitat i pneumònia nosocomial (hospitalària), ja que aquest és el factor primordial a part de l'edat per a triar el tractament mèdic adequat. Es defineix a la pneumònia adquirida en la comunitat com la que es presenta en persones sense antecedents d'hospitalització, residència en llars de cura crònica o subjectes a procediments mèdics invasius en els últims 14 dies. Els factors de risc per a pneumònia en menors d'edat són: pes baix al néixer, cardiopaties, malformacions congènites, presència de tumors, desnutrició, infecció pel virus d'immunodeficiència humana, baix nivell socio-econòmic, exposició al fum del tabac, reflux gastroesofàgic (reflux del contingut estomacal a l'esòfag per incompetència de l'esfínter esofàgic), fibrosi quística, seqüeles neurológiques i antecedent d'hipòxia perinatal (persona que al moment del naixement sofreix asfíxia com complicació del part). Els factors de risc en adults són: tabaquisme, alcoholisme, diabetis, malaltia pulmonar obstructiva crònica (malaltia en què hi ha perduda dels alvèols pulmonars com conseqüència del consum de cigarrets i exposició al fum de llenya principalment), bronquièctasis, lesions per trauma, lesions en la pell (els bacteris que provoquen abscessos en la pell poden viatjar per la sang i establir-se en els pulmons, provocant la malaltia), alteracions de la consciència (per la falta de reflexos protectors com la tos, es pot aspirar el contingut de l'estómac als pulmons), trastorns de la deglució, fibrosi quística, malalties cròniques i immunosupressió.

[edita] Referències

...